计划生育服务手册

《计划生育服务手册》申领表

申请人姓名 出生年月 现民地址 户籍所在地 工作单位 联系电话 身份证号码 户口性质 婚姻状况 生育状况 结婚登记日期 申领项目 （女方） （农业；非农业） （初婚；再婚；丧偶） 民族 （男方） （农业；非农业） （初婚；再婚；丧偶） 民族 （未育；已育一孩或二孩；多孩） （一孩生育；免费凭证） （未育；已育一孩或二孩；多孩） 结婚证号码 申请人签名 女方工作单位或户籍所在地单位（村、居委会）意见 男方工作单位或户籍所在地单位（村、居委会）意见 （章） 女方现居地单位（村、居委会）意见 （章） 经办人： 年 月 日 女方户籍所在地乡镇政府（街道办）意见 （章） 经办人： 年 月 日 手册编号 生育编号 （章） 男方户籍所在地乡镇政府（街道办）意见 （章） 经办人： 年 月 日 发证单位意见 （章） 经办人： 年 月 日 经办人： 年 月 日 经办人： 年 月 日 说明：1.此表填写对象为依法申请第一个子女的夫妻和接受免费基本项目计划生育技术服务的已婚育龄夫妻。

2.此表一式二份，乡镇人民政府（街道办事处）、单位或村（居）委会保存一份。