三甲中医院评审实施细则(中药药事管理及药事管理部分)

打分原则：布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；设施和设备及辅助用具配备不完善，扣0.5分。

5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应当确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。此项3分。

检查流程：现场检查消毒设备，查看消毒记录，询问工作人员，实地检查消毒剂、紫外线灯等。

打分原则：未定期消毒、无清洁记录规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分。

5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。此项2分

检查流程：实际查看煎药室面积，查看工作量。

打分原则：根据煎药量确定，灵活掌握。以不影响煎药质量和煎药等待不能过长为准（煎药等待不能超过4小时）。

5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。代煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的。按照要求或医嘱操作。此项4分。

检查流程：现场检查操作记录，检查操作方法，最好有针对性的检查一个正在运行的特殊煎法。

打分原则：无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法不符合要求，每处扣1分。

5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定 此项3分

检查流程：检查医院制定的处方给付规定，查医院药典。对照药典现场检查调剂操作及处方。并访谈医师和药房人员。

打分原则：中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣0.5分。人员不知道此原则扣0.5分。

5.7临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药 此章10分 此章现场检查内容不多，但很重要

5.7.1医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药的合理使用。

检查程序：要现场检查咨询台或咨询窗口，表示要明显；查看咨询记录。

打分原则：无咨询窗口或工作台，扣1分，（鉴于2级医院的现状，有药物咨询窗口即可，但要能进行中药咨询）；无咨询记录，扣1分。 5.7.4对患者开展中药合理用药知识宣传与教育 本节2分 检查流程：现场检查宣传内容及场地

打分原则：无场地，现场看不到宣传材料视为为开展宣传与教育。不得分。

综合部分：药事管理

药事检查，许多内容中西药是共有内容，作为药学体系，中西药在管理方面是互相关联的，在检查中，许多内容要一起检查，中西药材料部分，可以同时检查，现场也可以同时检查。下面具体讲一讲西药的

药事管理。如前面已经讲过，就不再细致讲了，检查方法按前面见过的即可。

药事检查的流程及方法

药事检查也分为现场检查和资料检查两部分。检查中，中西药一起检查。有的单位中药药事和西药药事材料放在一起，直接检查打分即可。如医生签名留档，麻醉药、毒性药品的管理等内容，是相同的。 4.1加强药剂管理，有效控制流程，有固定的供应商，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录，采购计划及执行程序，出入库清单。

打分原则：无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全，不得分；无固定的供应商（中药饮片在某些单位采购没有固定供应商，而是到市场直接现钱交易，要注意），或未由药学部门统一采购供应，扣0.5分；药品储备不符合要求（要有最少1周的储备量，或与本地药品供应商签有协议），同时要查看储备条件，不符合要求，扣0.5分。

4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施及记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置统一标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。本节2分 检查流程：首先查阅资料。查看药品效期管理制度与处理流程。查阅控制措施和记录，看高危药品目录。

打分原则：无药品效期管理相关制度与处理流程，扣1分；无控制措施和记录，扣1分；记录不完整，扣0.5分；无高危药品目录，扣1

分。

4.1.3执行“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。本节2分 检查流程：查阅制度，查处方。

打分原则：无管理制度，扣1分。制度不完善，每项扣0.2分，查处方20张，发现一张扣0.2分。

4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。 本节2分

检查流程：检查要求的各种制度，查流程，看领用记录。

打分原则：无制度和流程，不得分。未落实，每科扣1分。（现场要查看3个科室，手术室、急诊必查）

4.1.5由病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。本节1分

检查流程：查退药相关规定及制度，查阅退药记录。查阅上年度相关资料。

打分原则：无退药相关规定，不得分；退药无记录，扣0.5分。 4.2执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药 本章7分 此章检查要点：检查要点为资料检查，资料要求详实，符合国家规定。 4.2.1医师处方签名或签章样式应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。本节1分

检查流程：检查留存在医务科、药剂科留言备案本，查看留样人数，与医院处方权人数对比，检查处方，与留样本比较，要特别注意麻醉