儿科病历题

3．腰穿：脑脊液常规、脑脊液培养、脑脊液生化 0.5分 4．脑电图 0.125分 5．头颅CT 0.125分 6．头颅B超 0.25分 五、治疗原则 2分

1．抗感染：广谱抗菌素 1分 2．对症治疗0.5分 止惊、降颅压

3．支持治疗：0.25分

4．酌情使用糖皮质激素。0.25分

病例 八(中)

患儿，男，日龄5小时，主因呻吟、青紫、吐沫4小时于2007年1月17日收入院。 患儿入院前4小时(即生后1小时)出现呻吟，青紫，口吐沫，进行性加重，当地医院

3

给予吸氧治疗无明显好转，遂转到我院急诊就诊，查血常规：白细胞12300/ mm(12.3×93312

10/L)，中性61%，淋巴35%，单核4%，红细胞680万/ mm mm(6.80×10/L)，血红蛋白

9

184g/Ｌ，血小板320×10/L, CRP<8mg/L, 胸片：双肺透光度减低，肺纹理模糊，两肺广泛分布颗粒影，两肺中内带见支气管充气像，心缘膈面模糊，心影不大。为进一步诊治收入院。

生后已排大小便。尚未开奶，无呕吐、发热及抽搐。

G4P2，孕34周，早破水11小时，瘢痕子宫剖宫产，出生体重2500克，生后无窒息。 入院查体：体重2450克，T 35.8℃，R 15次/分，P 128次/分，BP71/25mmHg，精神反应弱，呻吟，全身青紫，皮肤光滑中等厚度，头发呈毛绒样，耳壳软，乳晕淡平，乳腺结节﹤0.75cm，指趾甲平指趾端，足底纹理<前1/3，双側睾丸未降至阴囊。前囟平，张力不高，自主呼吸微弱，节律不整，吸气三凹征阳性，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。心率128次/分，心音钝，未及杂音，腹软，肝脾不大，四肢肌张力减低，新生儿反射未引出。问题： 一、诊断 二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗原则 参考答案： 10分 一、诊断 2分

1.新生儿呼吸窘迫综合征1分 2.早产儿适于胎龄儿 1分

二、诊断依据 2分 1．新生儿呼吸窘迫综合征 1分(早产儿0.25分；临床表现0.25分；体征0.25分；胸片0.25分)

本患儿为34周早产儿，生后1小时出现呻吟、青紫、吐沫，并进行性加重，入院查体：全身青紫，呻吟，自主呼吸微弱，节律不整，吸气三凹征阳性，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。胸片：双肺透光度减低，肺纹理模糊，两肺广泛分布颗粒影，两肺中内带见支气管充气像，心缘膈面模糊，心影不大。血气：PH7.24、 PCO2 51mmHg、PO2 38mmHg，新生儿呼吸窘迫综合征诊断成立。

2．早产儿（适于胎龄儿）1分(孕周0.25分；出生体重0.25分；体征0.25分；胎龄评估0.25分)

本患儿为孕34周剖宫产娩出，孕周小于37周，出生体重2500克。入院查体：皮肤光滑中等厚度（2分），头发呈毛绒样，耳壳软，乳晕淡平，乳腺结节﹤0.75cm（1分），指趾甲平指趾端(2分)，足底纹理< 前1/3（2分），双側睾丸未降至阴囊，简易胎龄评估 27+2+1+2+2=34周。故早产儿诊断成立。患儿出生体重2500克，位于同胎龄儿标准体重第十百分位与第九十百分位之间，故为适于胎龄儿。

三 鉴别诊断 2分

1新生儿呼吸窘迫综合征 ①GBS感染性肺炎1分

宫内或娩出过程中感染B组溶血性链球菌肺炎或败血症时呼吸症状、胸片改变极似肺透明膜病，不易区别，如孕妇有羊膜早破史或妊娠后期有感染史需考虑本病可能，本患儿早破水11小时，需采血作血培养以资鉴别。 ②新生儿湿肺 1分

早产儿，未经产道充分挤压，生后可出现呼吸系统症状，呼吸促，口周发青。查体可见呼吸促，青紫，三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及大中水泡音。 胸片示双肺纹理粗多，透光度减低，斑片影，可见叶间胸膜影等。本患儿生后1小时出现呻吟、青紫、吐沫，并进行性加重，查体：全身青紫，呻吟，自主呼吸微弱，节律不整，吸气三凹征阳性，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。胸片见双肺透光度减低，肺纹理模糊，两肺广泛分布颗粒影，两肺中内带见支气管充气像，心缘膈面模糊等典型肺透明膜病改变，故不考虑新生儿湿肺，可进一步观察肺部病变恢复时间除外。

四、辅助检查 2分 1．血气分析 0.5分 2．复查胸片 0.5分

3．血电解质 、血糖0.25分 4．心脏彩超 0.25分 5．头颅B超 0.5分

五、治疗原则 2分

1.入开放暖台：保暖、保静。0.25分

2.呼吸支持：正压通气：NCPAP 不缓解可气管插管机械通气。0.5分

3.肺表面活性物质替代治疗：可在确诊后，通过气管插管给予外源性肺表面活性物质治疗。0.25分

4.循环支持：维持血压稳定，应用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药。0.25分 5.监测生命体征，维持内环境稳定。0.25分 6.暂禁食，胃肠减压，营养支持。0.25分

7.完善检查：监测血气、胸片、血糖、头颅B超、心脏彩超等。0.25分

结缔组织病病例题

病例五

病例摘要（易）

性别: 女 年龄：12岁4月 主 诉:间断发热、关节疼痛、皮疹4月

现 病 史:患儿4月前无明显诱因出现发热，体温最高39.8度，同时出现双膝、双肘关节及以下各关节疼痛，无局部红肿及活动受限，伴全身皮疹，为红色斑丘疹，无脱屑，压之褪色，不伴有痒感，口服退热药体温可降至正常，皮疹随之消退，不久体温又上升，无鼻塞、流涕、咳嗽咳痰、腹痛腹泻症状，当地医院查血常规：白细胞25.2×109/L，中性82％， 血色素128g/L，血小板252×109/L，血沉23mm/h，肝功示ALT 47.0IU/L，CRP22.1mg /L，ASO阴性，类风湿因子阴性，尿常规：镜下红细胞10-12/HP，予头孢类抗生素抗感染治疗20余天（具体剂量不详），体温控制不满意，关节疼痛较前无明显缓解，为进一步诊治前来我院。 患儿自发病来精神反应可，食纳可，体重无下降，小便色黄，无尿频尿急，尿痛症状，大便正常。

查体:反应可，面部可见散在、全身皮肤可见较多红色斑丘疹，局部融合成片，压之褪色，无脱屑，浅表淋巴结不大，心肺查体未见异常，腹软，无压痛，肝肋下3厘米，质中，边钝，脾肋下未及。双膝关节及双肘关节外形正常，局部无红肿，压痛（＋），无活动障碍，四肢肌张力正常，肌力V级。神经系统查体未见异常。 既往史:体健。家族史:父母体健，否认家族遗传病史。 问题： 一、诊断 二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗原则

参考答案（10分） 一、诊断（2分）

幼年类风湿性关节炎 二、诊断依据（2分）

本患儿为青春期女孩，起病隐匿，病史4月，以间断发热，四肢大关节疼痛、皮疹为主要表现，热退疹退，热出疹出，各关节无明显活动受限，查体面部可见散在、全身皮肤可见较多红色斑丘疹，局部融合成片，压之褪色，无脱屑，肝脏肿大，结合患儿存在肾脏、肝脏等多脏器受损，故考虑幼年类风湿性关节炎全身型，入院后可完善辅助检查，如C反应蛋白，血沉，血常规，四肢骨片等协诊。 三、鉴别诊断（答出病名即可）（2分）：

1.系统性红斑狼疮（0.5分）：本患儿为学龄女童，有发热，四肢关节疼痛，皮疹症状，应注意本病可能，但患儿无面部蝶形红斑，入院后可查自身抗体以协诊。

2.风湿热（0.5分）：本患儿有发热，四肢关节疼痛，不固定，应注意本病，但患儿无游走性关节炎，不支持，入院后可查抗“O”，心电图，关节片等以协诊。

3.血液系统疾病（0.25分）：如白血病早期可出现不典型关节症状，常伴有发热及出血，肝脾淋巴结肿大，本患儿发热，四肢多关节疼痛为主要特点，查体肝肋下3厘米，质中，边钝，应注意本病。入院后可行骨穿协诊。

4.结核性关节炎（0.25分）：患儿为青春期女孩，病史较长，以发热，四肢关节疼痛表现，无明显活动受限，应注意本病。不支持点为患儿无结核中毒症状，无结核接触史，入院后可复查PPD试验等协诊。

5.化脓性关节炎（0.25分）：本患儿为四肢多关节炎症，局部无发红及发热，无全身中毒症状，院外抗生素抗感染治疗无效，不支持。入院后可做骨平片、复查血常规等以协诊。

6．败血症（0.25分）：血培养（+），皮疹涂片查菌阳性。 四 、辅助检查：（2分）

1．C反应蛋白，血沉，ASO，血常规，（0.25分） 2．四肢骨片（包括关节），（0.25分） 3．眼裂隙灯检查（0.5分） 4．免疫学检查（0.5分）：免疫球蛋白、抗核抗体、C3、RF 5．关节滑膜液检查（0.25分） 6．胸片、PPD（0.25分） 五、治疗原则（2分） 1.监测体温及关节症状。（1分）

2.明确诊断后予非甾体类抗炎药口服，必要时加甲强冲击治疗。（1分）

儿科病历（友谊）

病历1

患儿10个月因腹泻3天于2002年10月入院。

病史：3天来腹泻，大便黄色稀水便,无脓血，病初每日2~3次，近1天加重，大便10余次，量多，呈稀水便。食欲减退，精神弱，6小时无尿。病后发烧T380 C 轻咳，流涕，吐2次。

查体：体重7.2Kg，T380C，R32次/分。精神萎靡,呼吸深长,哭无泪，面色苍白，皮肤发化，弹性差，唇干红，眼窝凹陷,四肢凉。

化验：末梢血：白细胞9.4×109/ L,HCO3-10.7mmol/l.便常规正常，血钠132 mmol/l，血钾4.2 mmol/l.

该患儿经补液治疗后脱水好转已有尿，治疗12小时后，出现四肢无力，呼吸浅，心率140次/分，心音低钝，肠鸣音减弱，13小时后出现四肢抽动，血清钠140 mmol/l。 问题： 一、诊断 二、诊断依据 三、鉴别诊断

四、患儿补液后出现了哪些问题，需要哪些检查，可能有何异常？ 五、提出第一天治疗方案。 参考答案：（共10分） 一、诊断：（1.5分，每项0.5分） 1、病毒性肠炎 2、重度等渗性脱水 3、中度代谢性酸中毒 二、诊断依据（2.5分）

1、病毒性肠炎----------------------（1分，每项0.25分） （1）1岁内婴儿 （2）秋天发病

（3）腹泻，呕吐，水样便，镜检阴性。

（4）发烧，有呼吸道症状，末梢血常规正常。 2、重度等渗脱水---------------------（1.分）

（1）体重丢失10%以上（正常8.25Kg）-------0.4分

（2）重度脱水征：精神委靡，皮肤弹性差，前囟凹陷，四肢末梢循环差，哭无泪，6小时