重性精神疾病病理管理适宜技术（三）

重性精神疾病病理管理适宜技术（三）

朱凤艳

北京市回龙观医院

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目的要求

1. 掌握抗精神病药的禁忌证及抗精神性病药常见的不良反应 2. 掌握精神分裂症的分期及不同时期的治疗

3. 掌握精神分裂症的治疗原则、抗精神病药的选择原则 4. 熟悉抗精神病药的分类

5. 了解抗精神病药物治疗前的准备 内容介绍

1. 抗精神病药的禁忌证

2. 抗精神病药物治疗前的准备 3. 精神分裂症的治疗原则 4. 抗精神病药的分类

5. 抗精神性病药常见的不良反应 6. 抗精神病药的选择原则 7. 精神分裂症不同时期的治疗 T_e

精神分裂症的治疗需要长期治疗、联合治疗，常用的治疗方法包括、药物治疗在内、心理治疗、电休克治疗信念治疗、社会康复治疗等。

一、抗精神病药的禁忌证

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1.严重的心血管疾病，如严重的心力衰竭或重症高血压。 2.急性黄疸，肝炎急性期。

3.严重肾病、肾功能不全、急性肾炎。

4.各种原因引起的中枢神经系统抑制或昏迷。 5.原因不明的急性感染、发热。 6.血液病、造血功能不良者。 7.抗精神病药过敏者。

8.老年人、儿童、有脑器质性变化者慎用。 【我的笔记】

二、抗精神病药物治疗前的准备

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1.明确诊断，辨别病人存在哪些主要的精神症状，尽量做到合理用药。 2.参考既往的用药史，如说药物过敏史；肝炎、癫痫或心血管病史。

3.给病人进行详细的躯体或神经系统检查，要排除器质性疾病，并在治疗中进行对照，定期检查血常规、肝功能、肾功能、心电图和脑电图等。

4. 应了解既往治疗情况，用过什么药，剂量是多少，疗效和缓解程度如何，有无不良反应。 【我的笔记】

三、精神分裂症的治疗原则

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1.早发现、早诊断、早治疗。 2.足量足程，提高治疗依从性。 3.尽量单一用药，提高用药安全性

4.以促进患者回归社会为治疗最终目标。 【我的笔记】

四、抗精神病药的分类

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（一）按结构分类

可分为：①硫杂蒽类（如泰尔登）；②丁酰苯类（如氟哌啶醇）；③二苯氧氮平类（如氯氮平）；④苯甲酰胺类（如舒必利）。 （二）按临床应用分类

可分为：①高效价低剂量：如氟哌啶醇，奋乃静；通常用量比较高，常规用量可以用到400～600mg，个别病人有时候可以用到每天800mg。②低效价高剂量：如氯丙嗪，舒必利；效价比较高，通常用量偏低，常规用量为6～20mg。 （三）典型与非典型类

也称为第一代和第二代抗精神病药。 1.特点

第一代抗精神病药：①作用于D2受体；②改善阳性症状；③阴性和认知功能疗效差；④副作用明显，主要是锥体外系副作用，其次是泌乳素浓度升高。第二代抗精神病药：①D2受体和5-HT2A；②改善阳性、阴性和认知功能症状；③副作用少，第二代抗精神病药代表有利培酮、氯氮平、奥氮平、奎硫平。

2.第一代与第二代抗精神病药的优劣比较

第一代抗精神病药对患者认知功能的改善较差；而且可能会使记忆恶化；长期使用或剂量较大时，可能出现继发的阴性症状；对30%的患者阳性症状没有治疗效果；副作用较大；病人服药的依从性不好，所以第一代药物在临床上的应用越来越少。

第二代抗精神病药对5-羟色胺-多巴胺受体和D2受体具有双重作用，对病人的阴性症状、情感症状和认知损害都有很好的治疗作用；不良反应相对较轻，通常具有良好的耐受性和依从性。 3.副作用比较

第一代抗精神病引起的运动障碍较明显，主要表现为锥体外束的副反应和持发性运动障碍，病人可出现快感的缺乏，还可以导致中等程度的体重增加，体温调节障碍，体位性低血压，日光性皮炎，甚至引起QT间期延长，导致致命性的心肌失常。

第二代抗精神病药的副作用主要是引起体重增加；第二个风险是糖尿病；第三是高胆固醇血症；第四是镇静作用；此外，还有中度的运动障碍，体位性低血压，癫痫发作的风险。氯氮平还可以导致粒细胞缺乏，具有引发心肌炎的风险。 4.如何看待抗精神病药的治疗作用和副作用

在急性期，要迅速控制症状，注重治疗效果，同时尽可能地减少副作用。一旦度过急性期、进入巩固期、维持期或康复期，如果病人需要长期服用药物，则要把副作用的控制放在第一位，尽可能地保持病人康复的状态，减少药物给病人带来的副作用。 在治疗中，要注意观察疗效、副反应、依从性这三个环节。 【我的笔记】

五、抗精神性病药常见的不良反应

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（一）多巴胺能

常见多巴胺受体阻断的一些副反应。 1.锥体外系副反应

（1）类帕金森症状：运动不能、震颤、肌强直、植物神经功能紊乱（流涎、多汗、皮脂溢出）。 （2）静坐不能。

（3）急性肌张力障碍。

（4）迟发性运动障碍：应减停药、停用抗胆碱能药物，对症处理。 2.内分泌的影响

可导致男性乳房发育、女性溢乳、闭经、性欲改变等。可使用溴隐亭，或者换药。 （二）肾上腺素能

不良反应常见体位性低血压、鼻塞、射精抑制、反射性心动过速。处理措施包括改变体位时应缓慢，给予β受体阻断剂。 （三）胆碱能

不良反应常见口干、便秘、视力模糊、窦性心动过速。无特别好的处理方法，必要时换药。 （四）组胺能

不良反应常见镇静、嗜睡、体重增加等。通常不需要特殊的处理，如果嗜睡症状较重时可以换药。

（五）其他副反应 1.恶性综合征

高热、意识障碍、肌强直、木僵缄默、自主神经系统紊乱如大汗、流涎、心动过速、尿潴留。一旦出现，是临床立即停药的指标。 2.癫痫

氯氮平容易导致癫痫发作。 3.粒细胞缺乏

（六）对QTc间期的影响

抗精神病药对QTc间期有较大影响。研究报道，影响最大的药物是硫利哒嗪，其次是齐拉西酮，第三位可能是弗哌啶醇，其次是奎硫平，利培酮和奥氮平。QTc间期男性不超过430ms，女性不要超过450ms。男性430～450ms，女性450～470ms是临界状态。男性超过450ms，女性超过470ms表示QTc间期延长。但应注意，QTc间期是一个动态的变化，如果在用药之前QTc间期相对较低，但是用药以后明显增加，更应该值得重视。

抗精神病药与QT/QTc间期延长的临床意义在于它是可能危及生命的副作用。判断异常的标准为：①QT/QTc间期延长达到男450ms、女470ms；②QT/QTc间期延长在原基础上增加60ms；③严重的QTc间期延长。是否严重QT/QTc间期延长是新药准入的关卡。

因此，精神科医生需养成关注QT/QTc间期的临床习惯，定期检测心电图以后，一定要观察病人的QTC间期，除观察是否有延长以外，还要看是否在正常范围之内。 【我的笔记】

六、抗精神病药的选择原则

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单一、足量、足时，从低剂量开始、缓慢加量以减少副作用，达到最小剂量、最佳疗效、最小副作用；若疗效差，则换用结构不同的药物，合并治疗宜慎重；对于难治性宜延长疗程3 个月；维持使用的时间越长越好，撤药时要逐渐减少使用量，不能突然停用。 【我的笔记】

七、精神分裂症不同时期的治疗

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（一）急性期 1.治疗

急性期治疗控制症状一般至少需要 6～8周，在这个阶段最主要的是保证药物进入病人的体内，要注意防止病人藏药，必要时采取肌肉注射或静脉给药的。急性期最大剂量不一定是最佳有效剂量，在足量情况下，最短的治疗观察需4～6周。治疗过程中要注意不良反应：①如果疗效不佳，换用不同化学结构的药物；②初次使用出现的不良反应与将来疗效差及依从性差有关；③病人存在不良体验，如独特的不良主观情感、过度镇静、急性肌张力障碍；④当观察到早期严重不良反应时，应在不足4周内换用其他抗精神病药。 2.治疗目标

主要包括：①有效地控制精神症状；②快速控制、消除阳性症状；③部分改善情感症状、阴性症状及认知症状；④减少对个人、家庭、社会的危害；⑤缩短住院时间；⑥减少残余症状，为巩固与维持治疗打下基础。 （二）巩固期 1.治疗

巩固治疗用于急性症状控制后的恢复期，采用原有效剂量继续治疗。复发多在急性期治疗后的6个月左右, 巩固治疗时间应尽量跨过这一阶段。关于复发时间，以往资料多提出6～8周或1～2月，美国精神病学会（1997年）则认为至少6个月，我们建议至少4～6个月。 2.治疗目标

主要包括：①防止已缓解的症状复发；或进一步提高控制症状的疗效；②促进恢复社会功能，让病人回归社会；③控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状；④预防自杀；⑤预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生，一旦发现应及时解决。 （三）稳定期 1.治疗

精神分裂症病人5年之内的复发率在75%以上，所以维持治疗显得非常重要。药物维持治疗的剂量维持剂量通常比有效剂量低，传统药物的维持剂量可逐渐减至有效剂量的1/2左右 （最低有效剂量）；新一代药物（除氯氮平外）通常采用有效剂量或略低剂量维持（最高耐受剂量）。 药物维持治疗时间前还没有统一的标准。美国《综合精神病学教科书第7 版》建议：首次发作者药物维持1～2 年，多次发作者药物维持至少5 年，具有自杀、暴力或攻击行为者药物维持更长。 急性期后的头3～6 月更易于复发，应充分巩固治疗。巩固治疗完成后的减量，应采用每6 个月减低大约20%剂量的方式，直到达到最低有效维持剂量。 2.治疗目标

主要包括：①预防疾病复发或预防原已稳定的病情再度恶化，进一步改善症状（阴性、情感、认知损害症状）；②提高药物治疗的依从性；③恢复社会功能，尽早回归社会；④提高患者及家属应对社会或躯体应激的（社会适应）能力。

抗精神病药物的维持治疗，精神症状消失3个月（慢性复发患者消失6个月）以上，自知力恢复完整，可以考虑减低药物剂量；减药宜缓慢，维持剂量通常为最小有效治疗剂量，继续治疗3～5年（多次复发患者可能需要更长时间甚至终生用药）；给予患者及家属心理辅导，宣传疾病治疗和预防疾病复发的相关知识，提高治疗依从性及社会适应能力；对于依从性不好的患者可选用长效制剂。

精神分裂症的完整治疗，应该包括三个阶段；第一个是消除症状；第二个是恢复健康；第三个是回归社会。 【我的笔记】