第三章 外科疾病护理 第四节 泌尿外科

思考题 ㈠

患者，男性，52岁，因“摔伤致全身多处外伤10小时”2013年4月30日急诊入院，患者10小时前骑电动车摔伤卧睡马路，伤后感觉疼痛剧烈、心慌、出汗，由旁人立即护送来院就诊。

入院查体：精神烦躁，面色苍白，BP90/52mmHg，P106次/分，R24次/分，SpO2 96%，全身体表多发伤，伴血尿，呈全程酱油色样尿液。无咯血，无四肢不能活动。左肾区饱满肿胀，压痛明显，无反跳痛及肌紧张。极度紧张和害怕。血常规检查示血红蛋白9.2g/L，血细胞数下降；尿常规示镜下血尿。CT示：左侧颧骨骨折，左肾轮廓不清晰，肾周积液，积血。临床诊断：绝度卧床，留置导尿，抗感染，补液，止血。根据病情变化随时有急诊手术可能。

1 该患者病情观察的要点有哪些？如何观察腰腹部肿块的大小？

答：⑴观察病情要点：① 密切观察病人血压、脉搏、呼吸、体温的变化及神志情况；② 观察每次排出尿液颜色的深浅变化：若血尿颜色逐渐加深，说明出血加重；③ 观察腰、腹部肿块范围的大小变化；④ 动态监测血红蛋白和血细胞比容变化，以判断出血情况；⑤ 定时观察体温和血白细胞计数，以判断有无继发感染；⑥观察疼痛的部位及程度。

⑵应密切关注B超及ＣＴ结果的动态变化，用记号笔标注患者血肿的位置，密切观察标注位置有无变化，班班交接。 ２ 如何预防损伤肾脏再出血?

答：因肾脏血供不足，肾损伤后出血量大，不适当的活动可使已停止的出血灶再次出血，因此肾损伤患者应绝对卧床休息，各种检查也应尽可能进行床边操作。病情稳定后需进行必要的辅助检查时，一定要有医护人员护送协助，搬动患者是动作要轻柔，特别注意不要挤压患者患侧肾区，以免诱发再出血。如病情稳定，卧床1~2周后尿检红细胞消失，再卧床1周方可下床活动。 ㈡

患者，男性，42岁，因“反复左侧腰腹部疼痛一年余，突发腹胀、恶心呕吐6小时”入院。患者2012年1月无明显诱因下感左侧腰腹部疼痛，阵发性绞痛，程度中等。2013年3月10日症状再次发作，门诊CT示：左输尿管中断结石，左肾结石伴积水，左输尿管扩张，拟“左输尿管中断结石，左肾结石”入院。

入院查体：神志清楚，痛苦貌，由平车推入病房。查体：T36.6℃，P88次/分，R18次/分，BP128/80mmHg。对症处理及完善各项检查后，于急诊硬膜外麻醉行“左输尿管下钬激光碎石取石术+双J管置入术”，将取出的结石做成分分析，结果为：草酸结石。于2013年3月17日在全麻下行左侧经皮肾镜钬激光碎石取石术，术后安返病室，遵医嘱一级护理，心电监护，予消炎、止血、止痛治疗。留置导尿管及左肾造瘘引流管各一根。

患者术后第二天肾造瘘管内引出大量鲜红色血性液体约450ml，患者目前最主要的护理诊断是什么？该如何处理？

答：最主要的护理诊断：出血。

处理：①暂夹闭肾造瘘管止血；②绝对卧床休息；③遵医嘱急查血常规，了解血红蛋白及红细胞计数；④加快补液，输血，维持血容量及电解质平衡；⑤必要时选择性肾血管栓塞。

㈢

患者，男性，58岁，两个月前体检时查B超示3.5cm×3.0cm占位，患者当时偶觉右腰部轻微酸胀不适，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患者未治疗，昨日患者出现肉眼血尿，为全程无痛性，无血块，来院就诊，CT检查示：右肾3.8cm×3.2cm实质性占位。以“右肾占位”收入院。

入院查体：T36.8℃，P76次/分，R16次/分，BP150/90mmHg,有高血压病史1年，未服降压药。入院后完善检查，积极术前准备，在全麻腹腔镜下行右肾部分切除术，术后遵医嘱予一级护理，心电监护，有留置导尿管及伤口引流管各一根，遵医嘱予补液抗炎营养治疗。 1 护士如何对肾癌患者肾功能的观察及对健肾的保护？

答：⑴术前的观察：①遵医嘱抽血检查患者的肾功能及电解质的情况。②检查GFR（肾小球滤过率）：前一小时嘱患者饮水300~500ml，不能饮水的患者可补液，以保证充足的肾灌流量，保证检查结果的准确性。③观察患者的尿量及颜色。

⑵术后的观察及健肾的保护：①术后留置尿管接精密尿袋，保持尿管引流通畅，观察及准确记录24小时尿量，同时注意观察尿色。②禁食期间合理安排输液，保证每小时的液体入量，以保证肾脏的稳定的灌流量及减少快速大量补液对肾脏的负担。③进食后协助病人少量多次饮水。④遵医嘱抽血了解患者的肾功能及电解质情况，以保证患者水、电解质平衡。⑤避免使用肾毒性药物。⑥指导病人：进食优质蛋白、低脂低盐低胆固醇饮食，戒烟戒酒；少量多次饮水，保证每日尿量在2000ml左右；注意健肾的保护，避免外伤；看医生是主动汇报病史，避免使用肾毒性药物；避免重体力劳动及剧烈运动；保持良好的情绪及充足的睡眠。

㈣

患者，男性，78岁，因“进行性排尿困难十年，加重4个月”入院。患者十年前无明显诱因出现尿频，白天5～6天，夜尿2～3天，尿线细，无力，射程变近。四月前患者尿频明显加重，口服药物盐酸坦洛辛（哈乐）、非那雄胺（保列治）不能缓解，门诊拟前列腺增生，慢性尿潴留收入住院。

入院查体：T36.5℃,P78次/分，R16次/分，BP130/70mmHg。入院后完善各项检查在硬膜外麻下行经尿道前列腺电切+耻骨上经膀胱造瘘术，术中出血约100ml,术后遵医嘱予一级护理、禁食、持续心电监护，留置导尿管及膀胱造瘘管接膀胱持续冲洗，并予补液抗感染治疗。 患者术中出血100ml,术后回病房后作膀胱冲洗，冲洗液为淡红色，术日晚出现烦躁不安、不合作、血压220/125mmHg，血红蛋白150g/L,K+4.7mmol/L，CL-112mmol/L。请问： ⑴患者可能出现何种并发症？依据是什么？可能的原因？ ⑵如何处理?

答：⑴该患者可能出现TUR综合征。患者术中出血不多，术后引流通畅，引流液淡红色，目前血压高，血红蛋白正常，因此不考虑出血。但患者出现烦躁不安、血钠低于正常，应考虑发生了稀释性低钠血症、水中毒。主要因术中及术后大量的冲洗液被吸收使血容量急剧增加、血压升高、稀释性低钠血症，致脑水肿，因而出现烦躁不安。

⑵患者可在几小时内出现烦躁、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，严重者出现肺水肿、心力衰竭等。TUR综合征处理包括：减慢输液速度，遵医嘱氧气吸入，遵医嘱给予利尿剂、脱水剂，静脉滴注高渗溶液和使用镇静剂，应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染。持续观察生命体征的变化。

㈤

患者，女性，55岁，因“四肢进行性乏力，夜尿增多十一天”以“低血钾性周期性麻痹”收入院，入院查体：T36.9℃，P80次、分，R18次/分，BP180/105mmHg，血钾3.1mmol/L，血钠141mmlo/L，尿pH值为6.9，心电图示ST延长，T波倒置，CT示“左肾上腺外支有

1.8cmX2.0cm肿瘤”，入院后予以螺内酯（安体舒通）每次20mg，3次/日；氯化钾10ml，3次/日；酚苄明每次10mg，2次/日口服，抽血查肾上腺激素水平示血醛固酮高于正常。10天后复查血压为135/90mmHg（18/12kPa），血钾3.3mmol/L，术前三天予以羟乙基500ml、转化糖电解质500ml扩容治疗。完善术前准备后，在全麻下行腹腔镜左肾上腺切除术，术后予以激素、补液等对症治疗。

患者术后1日，突然出现呼吸困难、心率加快、血压下降的表现，最有可能发生了什么情况?应如何进行处理及预防？

答：⑴最有可能是发生了肾上腺危象。

⑵处理：应立即报告医生，及早判断。常规给予5%葡萄糖注射液500ml+氢化可的松100mg静脉滴注，1次/日，根据患者情况调节激素用量及营业时间，并逐步减量。

⑶预防：①术前三天给予患者羟乙基等补液治疗，以防术中术后发生肾上腺危象。②术后按时按量补充氢化可的松等激素，避免肾上腺危象的发生。③倾听患者的主诉，及时发现肾上腺危象的相关表现。④密切观察患者的生命体征及神智变化，及时发生病情变化并做好处理。

㈥

患者，男性，67岁，因“膀胱肿瘤电切术后两年，血尿半月”，门诊拟“膀胱癌”收入院。患者两年行“膀胱肿瘤电切术”，术后病理示：高级别乳头状尿路上皮癌伴鳞状分化，未见明确基底膜浸润。术后规律灌注化疗。半月前患者出现肉眼血尿。 入院查体：T36.7℃，P70次/分，R16次/分，BP130/70mmHg。

膀胱镜检查示膀胱左侧壁有2cmX2cm，2cmX1.5cm肿块，病理检查示：移行细胞癌Ⅱ级。患者完善术前检查，在全麻下行“膀胱全切回肠代膀胱+双侧盆腔淋巴结清扫术”。术后遵医嘱予Ⅰ级护理、禁食、持续心电监测，有输尿管支架管两根、流质尿管及盆腔引流管各一根，术后遵医嘱予抗炎补液营养治疗。

膀胱全切回肠代膀胱腹壁造瘘口周围出现红肿的问题会是哪些因素造成的？腹壁造瘘口如何护理？

答：造成腹壁造瘘口周围红肿的因素：①尿液长时间浸渍，刺激皮肤引起刺激性皮炎；②频繁更换造口袋，或强行剥离造口袋黏胶，造成皮肤损伤。应轻柔慢慢剥离黏胶，避免频繁更换造口袋一般3~5天为宜；③造口袋周围体毛过密或多汗，应将体毛剔除；④皮肤对黏胶过敏。

腹壁造瘘口的护理：①输尿管支架管引流通畅，防止因引流不畅，尿液外溢刺激造瘘口周围的皮肤，并发湿疹、溃疡及感染，及时更换造瘘口周围的敷料，爆出周围皮肤的清洁干燥。②密切观察成形皮肤乳头的血运情况，观察其颜色及有无回缩现象出现。如出现回缩、颜色变紫，则证明已出现血运障碍。应立即通知医生处理。

患者将要出院，除指导造口护理外在日常生活方面还需进行那些指导？

答：①饮食：均衡饮食，注意多饮水，多吃新鲜蔬菜和水果，补充维生素C以提高小便酸性，减少感染几率。②衣着：以柔软舒适为原则，应避免过紧衣裤，以免压迫、摩擦伤口，影响血运循环。③运动：适当参加一些不剧烈的体育活动，如台球、自行车、慢跑、远足；同时避免增加腹压的活动，以防造口疝。