排污许可证申请表

序排放口污染物号 编号 种类 申请许可排放浓度限值（mg/Nm3） 申请许可排放速率限值 (kg/h) 申请年许可排放量限值（t/a） 第第第第第一二三四五年 年 年 年 年 申请 申请特殊排放特殊时段 浓度限值许可排放（mg/Nm3） 量限值 （1） （2） …… 全厂有组织排放总计（3） 颗粒物 SO2 全厂有组织排放总计 NOx VOCs …… 注：（1）如火电厂超低排放限值。

（2）指地方政府制定的环境质量限期达标规划、重污染天气应对措施中对排污单位有更加严

格的排放控制要求。

（3）“全厂有组织排放总计”指的是，主要排放口与一般排放口之和数据。

申请年排放量限值计算过程：（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容）。

（三）无组织排放信息

表9 大气污染物无组织排放表

国家或地方 污染物排放标准 浓度 限值名称 (mg/Nm3) 申请特殊时段 许可 排放量 第一年 第二年 第三年 第四年 第五年 限值 年许可排放量限值（t/a） 产污序污染环节号 物种类 （1） 主要污染防治措施 自动生成 自动生成 自动生成 — 9 —

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 全厂无组织排放总计 颗粒物 全厂 无组织 排放总计 SO2 NOx VOCs …… 注：（1）主要可以分为设备与管线组件泄漏、储罐泄漏、装卸泄漏、废水集输储存处理、原辅材

料堆存及转运、循环水系统泄漏等环节。

（四）排污单位大气排放总许可量

表10 排污单位大气排放总许可量

序号 1 2 3 4 5 全厂合计 SO2 NOx 颗粒物 VOCs …… 第一年 第二年 第三年 第四年 第五年 注：（1）“全厂合计”指的是，“全厂有组织排放总计”与“全厂无组织排放总计”之和数据、全厂总

量控制指标数据两者取严。

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三、水污染物排放 （一）排放口

表11 废水直接排放口基本情况表

排放口地理坐标（1） 序号 排放口编号 自动 生成 …… 经 度 纬 度 排放去向 自动生成 …… 排放规律 自动生成 …… 间歇排放 时段 …… 受纳自然水体信息 名称（2） …… 受纳水体 功能目标 （3） …… 汇入受纳自然水体处地理坐标（4） 经 度 纬 度 o ′ ″ …… o ′ ″ …… o ′ ″ …… o ′ ″ …… 注：（1）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；

纳入管控的车间或车间处理设施排放口，指废水排出车间或车间处理设施边界处经纬度坐标； 可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。 （2）指受纳水体的名称，如南沙河、太子河、温榆河等。

（3）指对于直接排放至地表水体的排放口，其所处受纳水体功能类别，如Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类等。 （4）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水汇入地表水体处经纬度坐标；

可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（5）废水向海洋排放的，应当填写岸边排放或深海排放。深海排放的，还应说明排污口的深度、与岸线直线距离。在备注中填写。

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表12 废水间接排放口基本情况表

序排放口 号 编号 自动 生成 …… 排放口地理坐标（1） 经 度 o ′ ″ 纬 度 o ′ ″ 排放 去向 自动 生成 …… 排放 规律 自动 生成 …… 间歇排放 时段 受纳污水处理厂信息 名称（2） 污染物种类 国家或地方污染物排放 标准浓度限值(mg/L) …… …… …… …… …… …… 注：（1）对于排至厂外城镇或工业污水集中处理设施的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；

可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。 （2）指厂外城镇或工业污水集中处理设施名称，如酒仙桥生活污水处理厂、宏兴化工园区污水处理厂等。

表13 废水污染物排放执行标准表

国家或地方污染物排放标准（1） 序号 排放口编号 污染物种类 名 称 自动生成 自动生成 …… …… 浓度限值(mg/L) …… 注：（1）指对应排放口须执行的国家或地方污染物排放标准的名称及浓度限值。

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