湖南省第二类临床医疗技术应用能力审核申请书

三、技术所在科室的专用设备、设施及工作基础

独立病区 个 独立病床 张 场 所 情 况 其它场所情况（包括专用实验室等） ①名称 ； 平方米。 ②名称 ； 平方米。 ③名称 ； 平方米。 ④名称 ； 平方米。 总面积 平方米 名 称 型号及产地 台 数 必备设备 设 备 情 况 应有设备 相关诊 疗技术 已开展技术 综 合 技 术 情 况 开展时间 工作量 （例/年） 手术成功率（％） 备注（存活情况） 9

四、相关辅助设施情况

工作用房 面积 平方米 姓名 工作用房 性别 卫生标准 类 主要相关设备 手术室 参与技术相关人员（１—３人） 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本技术例数 面积 平方米 姓名 性别 病床 张 卫生标准 类 重症 医学科 设备条件（主要相关设备） 参与技术相关人员（１—３人） 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本技术例数 工作用房 面积 平方米 姓名 性别 卫生标准 类 设备条件（主要相关设备） 相关 实验室 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本技术例数 参与技术 相关人员 （１-３人） 10

名称 工作用房 设备条件（主要相关设备） 面积 平方米 姓名 性别 卫生标准 类 影像检查科 参与技术相关人员 （１-３人） 名称 工作用房 设备条件（主要相关设备） 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本技术例数 面积 平方米 姓名 性别 卫生标准 类 其它相关科室 ① 参与技术相关人员 （１-３人） 名称 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本技术例数 工作用房 设备条件（主要相关设备） 面积 平方米 姓名 性别 卫生标准 类 其它相关科室 ② 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本技术例数 参与技术 相关人员 （１-３人） 11

五、开展本技术的目的、意义和实施方案

1. 目的和意义 2. 实施方案

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