4、简述慢性化脓性中耳炎的病因病理及临床分型

4、简述慢性化脓性中耳炎的病因病理及临床分型。

答： 慢性化脓性中耳炎主要是急性化脓性中耳炎未及时治疗或治疗不彻底，迁延而成；或为急性坏死性中耳炎的直接延续。 本病在临床上是以耳内长期或间歇性流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点。按病理及临床表现可分为三型：

(1)单纯型：最常见。多在反复发作的急性上呼吸道感染时，致病菌经咽鼓管侵入鼓室所致，炎性病变主要位于鼓室粘膜层。主要病理变化为鼓室粘膜充血、增厚，圆形细胞浸润，杯状细胞及腺体分泌活跃。临床特点为：耳内呈间歇性流脓，感冒时流脓发作或流脓量多；脓液呈粘液性或粘脓性，无臭味；鼓膜穿孔位于紧张部，呈圆形或椭圆形或肾形的中央性穿孔；鼓室粘膜微红或苍白、增厚；耳聋为轻度传导性耳聋。

(2)骨疡型：多由急性坏死性中耳炎迁延而来。病变可深达骨质，听小骨、鼓窦等可发生坏死。中耳粘膜上皮破坏后，局部多有肉芽或息肉形成。其临床特点是：耳内持续性流粘稠脓，常有臭味；鼓膜呈紧张部大穿孔或边缘性穿孔；通过穿孔可见鼓室内有肉芽或息肉；长蒂的息肉从穿孔处脱出，可堵塞外耳道，妨碍引流；多有较重的传导性耳聋。乳突X线拍片可发现有边缘模糊不清的透光区。颞骨CT扫描示上鼓室、鼓窦及乳突内有软组织阴影，可伴轻微骨质破坏。此型中耳炎可发生多种并发症。

(3)胆脂瘤型：胆脂瘤为非真性肿瘤，而为一位于中耳、乳突腔内的囊性结构。囊的内壁为复层鳞状上皮，囊内的成份为脱落的上皮、角化物质及胆固醇结晶，囊外为一层厚薄不一的纤维组织与其邻近的骨壁或组织相连。由于囊内含胆固醇结晶，故称胆脂瘤。胆脂瘤形成后，直接压迫周围骨质，或其基质的炎性肉芽组织产生的多种酶和前列腺素等物质的作用，致使周围骨质脱钙，骨壁破坏，炎症循此向周围扩散，可导致一系列颅内、外并发症。本型的临床特点为：耳内长期持续流脓，可多可少，有特殊恶臭；听力损失为传导性聋或混合性聋；鼓膜穿孔多为松驰部或边缘性穿孔；从穿孔处可见鼓室内有豆腐渣样物质，且有奇臭。乳突 X线拍片或颞骨CT扫描显示在上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区，边缘浓密、整齐。

18、扁桃体切除术的适应证：

1、慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿。 2、扁桃体多度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。

3、慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器官病变的病灶，或与邻近器官的病变有关联。 4、白喉带菌者，经保守治疗无效时。

5、各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除；对恶性肿瘤则应慎重。 19、扁桃体切除术的禁忌证：

1、急性炎症时，一般不施行手术，宜在炎症消退2-3周后切除扁桃体。

2、造血系统疾病及有凝血机制障碍者，如再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜等，一般不手术。若扁桃体炎症会导致血液病恶化，必须手术切除时，应充分准备，精心操作，并在整个围手术期采取综合治疗。 3、严重全身性疾病，如活动性肺结核、风湿性心脏病、先天性心脏病、关节炎、肾炎、高血压病、精神病等。

4、在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区，以及其他急性传染病流行时，或患上呼吸道感染疾病期间，不宜手术。

5、妇女月经期前和月经期、妊娠期，不宜手术。

6、患者亲属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数特别低者，不宜

手术。

1. 气管切开的适应症：（一）喉阻塞。（二）下呼吸道分泌物潴留。（三）预防性气管切开。（四）取气管异物。（五）颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。

2. 喉阻塞的病因：炎症（急性喉炎、急性会厌炎等）、外伤、水肿、异物、肿瘤、畸形（先

天性喉喘鸣、喉蹼、喉瘢痕等）、声带瘫痪 3. 喉阻塞的分度：

1度：安静时无呼吸困难。

2度：安静时有轻度的呼吸困难。

3度：吸气性呼吸困难明显，喉喘鸣声较响，吸气期软组织凹陷显著，有缺氧症状。 4度：呼吸极度困难。 4. 喉阻塞的临床表现：吸气性呼吸困难、吸气性喉哮喘、吸气性软组织凹陷、声嘶、发绀。 5. 治疗原则：迅速解除呼吸困难，明确病因，保守治疗或手术治疗(气管插管，环甲膜穿

刺，环甲膜切开，气管切开术)。 6. 慢性化脓性中耳炎的分型及鉴别要点 单纯型 骨疡型 胆脂瘤型 多为间歇性 持续性 持续性；如脓量过少或穿孔处为痂皮覆盖，则表现为间歇 脓性，可含“豆渣样物”，恶臭 听力损失可轻可重，晚期可为混合性聋或感音神经性聋 松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔，可见灰白色鳞屑状或豆渣样物，恶臭。骨部外耳道后上壁课塌陷 骨质破坏，边缘浓密，锐利 耳流脓 分泌物性质 粘液性或粘脓性，无臭 脓性，带血丝，臭 听力 鼓膜鼓室 一般为轻度传导性聋 紧张部中央性穿孔，鼓室粘膜光滑，可轻度水肿 无骨质破坏 多为较重的传导性聋，亦可为混合性聋 紧张部大穿孔或松弛部边缘性穿孔，鼓室内有肉芽或息肉 鼓窦区课机友边缘硬化或模糊的透光区，中耳有软组织影 可引起颅内外并发症 乳突X片或颞骨CT 并发症 治疗原则 一般无 常引起颅内外并发症 局部用药为主，久治不局部用药或行肉芽或息肉刮尽早行乳突根治术 愈者可行鼓室成形术 出术，无效者行乳突根治术 ? 耳聋的分级及分类 轻度：听低声谈话才感困难，平均听阈10-30dB

中度：听近距离谈话声有困难，平均听阈在30dB-60dB以内 重度：仅可闻及耳旁大声呼喊，听阈在60-90dB

极重度聋：听不到耳旁大声呼唤，平均听阈超过90dB

按病变性质：器质性聋(organic deafness)、 功能性聋(functional deafness) 按病变位置：传导性聋、感音神经性聋（感音性聋、神经性聋）、混合性聋 18.慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎的鉴别要点 症状和体慢性单纯性 慢性肥厚性 征 鼻塞 间歇性，交替性 持续性 鼻涕 嗅觉减退 闭塞性鼻略多，粘液性 不明显 无 不多，粘液或粘脓性，不易擤出 可有 有 音 耳鸣塞感 下鼻态 下鼻性 对麻反应 治疗 耳闭甲形甲弹黄素无 粘膜肿胀，暗红色，表面光滑 柔软，有弹性 有明显反应 非手术 眩晕类型 眩晕程度 眩晕相关变化 伴发症状 意识状态 自发性眼震 发作持续时间 眩晕恢复过程 前庭功能检查

可有 粘膜肥厚，暗红色，表面不平，呈结节状或桑葚样，鼻甲骨大 硬实，无弹性 小反应或无反应 以手术为主 周围性眩晕 突发性旋转性 较剧烈 头位或体位变动时眩晕加重 伴耳胀满感、耳鸣、耳聋及恶心呕吐 无意识障碍 水平旋转或旋转性、与眩晕方向一致 持续时间段、数分钟、数小时到数天 常可自然缓解或恢复 可出现前庭重振现象 中枢性眩晕 旋转或非旋转性 程度不定，较轻，可逐渐加重 与变动体位或头位无关 多无耳部症状，常伴中枢症状 可有意识丧失 粗大、垂直或斜行，方向多变 持续时间长，数天到数月 罕见有自然缓解或恢复 可出现前庭减振或反应分离 周围性眩晕与中枢性眩晕的一般特征比较