第十三章 - 下背痛的康复

Quebec分类法简单易行，是下背痛患者进行分类的常用方法。该方法是按照患者症状的部位、放射痛症状、神经检查的阳性体征、神经根受压、椎管狭窄、手术等情况将下背痛分为11个级别，已经被证实有良好的信度和效度。

三、疼痛程度的评定

疼痛是下背痛患者的主要症状，然而由于疼痛是主观感觉，由躯体的、精神的、环境的、认知的和行为的等等多因素造成及影响，所以对疼痛的评定比较复杂，有必要从多方面进行评估和测量，包括疼痛的严重程度，疼痛的治疗效果、患者的精神痛苦、对疼痛的感受程度等。对疼痛的评定常采用：（1）视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS评分法），（2）数字疼痛评分法，（3）口述分级评分法（4）麦吉尔（McGill）疼痛调查表。

四、腰椎活动度评定

腰椎的运动范围较大，运动形式多样，表现为屈曲、伸展、侧弯、旋转等多方向的运动形式，其中尤以腰椎前屈活动度的测量最为重要。

（一）屈伸、侧屈测量法：患者取站立位，以第5腰椎棘突为轴心，与地面垂直线为固定臂，第7颈椎与第5 腰椎棘突的连线为移动臂，用量角器测量腰椎屈曲、伸展、左右侧屈四个方向的关节活动度。腰椎屈曲正常活动范围为0°～90° ，伸展为0°～30°，左右侧屈各为0°～30 °。

（二）腰椎旋转测量法：患者取站立位，以非旋转侧的肩峰为轴心，起始位双肩峰连线为固定臂，终点位双肩峰连线为移动臂，用量角器测量腰椎左右旋转两个方向的关节活动度。左右旋转的正常活动范围各为0°～30°。

另外，腰椎前屈活动度的测量还可用距离测定法：患者并腿直立位，尽量向前屈曲，测量最大屈曲位时中指指尖与地面之间的距离。

五、肌力和耐力评定

下背痛症状严重者常伴有局部肌肉力量和耐力的减弱，因此有必要对患者进行肌力和耐力评定。 （一）躯干肌肉肌力评定

1.躯干屈肌肌力评定：患者仰卧，屈髋屈膝位，双手抱头能坐起为5级肌力；双手平伸于体侧，能坐起为4级肌力；仅能抬起头和肩胛为3级肌力；仅能抬起头部为2级肌力；仅能扪及腹部肌肉收缩为1级肌力。

2.躯干伸肌肌力评定：患者俯卧位，胸以上在床缘以外，固定下肢，能对抗较大的阻力抬起上身为5级肌力；对抗中等阻力抬起上身为4级肌力；仅能抬起上身不能对抗阻力为3级肌力；仅能抬起头为2级肌力；仅能扪及腰背部肌肉收缩为1级肌力。

（二）躯干肌肉耐力评定

1.躯干屈肌耐力评定：患者仰卧位，双下肢伸直。并拢抬高45°，测量能维持该体位的时间，正常值为60秒。

2.躯干伸肌耐力评定：患者俯卧位，双手抱头，脐以上在床缘以外，固定下肢，测量能保持躯干水平位的时间，正常值为60秒。

六、下背痛生存质量评定

生存质量（quality of life,QOL）是个人对幸福度或满意度的判定， 是一个非常主观化的评测结果。下背痛是常见的症状综合征，在下背痛患者中，20％的患者日常生活活动明显受限，其中5％的患者日常生活活动严重受限。下背痛已经成为引起功能障碍、影响生存质量的重要原因。

生存质量评定常用Oswestry功能不良指数（the Oswestry Disability Index，ODI）。Oswestry功能不良问卷共有10部分，分别是疼痛程度、个人照顾、提物、行走、坐位、站立、睡眠、性生活、社交活动和旅行。每个部分都有6个陈述句，按轻重顺序排列，由患者选择与他的情况最吻合的1个陈述句。每个部分的得分是0～5分，最轻为0分，最重为5分。最高分为50分，用患者实际得分除以50，乘以100％之后得到ODI。

七、心理评定

慢性下背痛的发生、发展以及对各种治疗的反应与患者心理状态密切相关，因此对这类患者进行心理评定是很必要的。世界卫生组织建议对慢性下背痛的患者采用Zung抑郁自评量表。

第四节 下背痛的康复治疗

一、治疗方法 （一） 健康教育

在下背痛的急性发作期就应开始对患者进行健康教育，告知患者下背痛不是一种严重疾病，多数下背痛预后良好，指导患者保持活动，逐渐增加运动量，尽

早恢复工作。早期指导患者克服恐惧心理及病态行为，能够减少慢性下背痛的发病率。

（二）卧床休息

急性下背痛患者疼痛较剧烈时，可指导患者短时间卧床休息，一般以2～3天为宜。不主张长期卧床。严格的卧床休息不仅对下背痛的恢复无积极治疗作用，而且会使患者产生过多的心理负担等问题而延误功能恢复，造成慢性下背痛。

过软的床垫不适于下背痛病人使用，如此使脊柱处于侧弯状态得不到休息。软硬合适的床铺不仅对腰背痛病人是必要的，而且对所有的人也是有益的。病人卧床休息一个阶段后，随着症状改善，应尽可能下床做简单的日常生活活动。下床活动时应小心，避免再度扭伤。下地时用手臂支撑帮助起身，尽量避免弯腰，并戴腰围保护，日常活动的量要循序渐进，在不加重腰腿痛症状的情况下，直至逐渐恢复正常活动。

（三）腰围制动

腰围多用帆布或皮革陈以钢片制成，上起肋弓，下达腹股沟，起支撑作用。腰围不应该长期使用，以免造成腰背部肌力下降和关节活动度降低，从而引起肌肉废用性萎缩，对腰围产生依赖性。腰围佩带时间一般不超过1个月，在佩带期间可根据患者的身体和疼痛情况，做一定强度的腰腹部肌力训练。

（四）药物治疗 1.止痛药物

仅短期应用于中度以上疼痛患者，用药不宜超过2周。常用：非甾体类消炎止痛药，也可酌情选择肌肉松弛剂、麻醉性镇痛药、各种复方药物。

2.扩张血管药物

如烟酸、地巴唑等，可以扩张痉挛血管，改善局部血液循环，加速疼痛物质清楚，缓解症状。

3.营养神经的药物

常用的有谷维素、维生素B1、维生素B12等。有助于神经变性的恢复。 4. 中药治疗

中医根据辨证施治，多采用散风祛湿、活血化瘀、舒筋止痛等法，常用的成药有：丹参注射液、祖师麻片、仙灵骨葆、根痛平等，常用的方剂有四物止痛汤、独活寄生汤、桃红四物汤、骨刺汤、伸筋活血汤等。

5. 外用药物：松节油、冬青油软膏、正骨水、骨友灵、正红花油、关节止痛膏、麝香壮骨膏、辣椒痛可贴等。

（五）注射疗法 1.局部痛点封闭

在压痛点部位行局部注射缓解疼痛症状。常用药有醋酸强的松龙、醋酸可的松、利多卡因等。

2. 经皮阻滞疗法

适用于腰椎间盘突出症。常用骶裂孔注射阻滞疗法，该疗法是将药液经骶裂孔注射至硬膜外腔，药液在椎管内上行至患部神经根处发挥治疗作用。所用药液包括VitB1、VitB12、利多卡因、地塞米松和生理盐水，30～50ml。

（六）腰椎牵引治疗

腰椎牵引是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。根据牵引力的大小和作用时间的长短，将牵引分为慢速牵引和快速牵引。

1.慢速牵引

即小重量持续牵引，是沿用很久的方法，疗效肯定。慢速牵引包括很多方法，如自体牵引(重力牵引)、骨盆牵引、双下肢皮牵引等。这些牵引的共同特点是作用时间长，而施加的重量小，大多数病人在牵引时比较舒适，在牵引中还可根据病人的感觉对牵引重量进行增加或减小。

2.快速牵引

常用的是三维多功能牵引，该牵引器由计算机控制，在治疗时可完成三个基本动作：水平牵引、腰椎屈曲或伸展、腰椎旋转。牵引时定牵引距离，不定牵引重量，牵引作用时间短，0.5～2s，多在牵引的同时加中医的正骨手法。

牵引的适应症和禁忌症

临床除用于治疗轻中度的腰椎间盘突出症外，还可治疗腰椎小关节功能紊乱、早期强直性脊柱炎、退行性变引起的慢性下背痛。禁忌症：重度腰椎间盘突出、腰脊柱结核和肿瘤、骶髂关节结核、马尾肿瘤、急性化脓性脊柱炎、重度骨质疏松症、孕妇、腰脊柱畸形、较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者。另外，对于后纵韧带骨化和突出椎间盘的骨化以及髓核摘除术后的患者都应慎用。

（七）物理治疗