婺源县群体性不明原因疾病应急处置技术方案 - 图文

附录3

群体性不明原因疾病入户调查表（供参考）

一、基本情况 编号 被调查者姓名 人口数 家庭结构 住房面积及卫生状况 经济收入及主要来源 家庭支出情况 二、相关资料 饮用水情况 主要食物及特殊食物史 人员来往情况 饲养动物情况 种植农作物情况 疾病传播媒介或储存宿主暴露情况 其他异常 三、家庭成员情况 姓 名 性别 年龄 文化程度 既往健康状况 是否患者 可疑暴露史 备注 附录4

群体性不明原因疾病发病点调查表（供参考）

1、概况 发病地点 地理状况 经济状况 交通情况 人口流动情况 卫生状况 水源及食物 地方性疾病 疾病流行日期 人群免疫情况 废物处理 动物情况 雨水、气候 2、人口统计 年龄组（岁） 男 女