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消化道疾病内镜诊疗技术介绍

胃镜检查

——适应症和禁忌症

凡有消化道症状，怀疑存在上消化道病变，无胃镜检查的禁忌证，都可以进行胃镜检查。禁忌症主要有：

1 强酸、强碱引起的腐蚀性食道炎急性期

2 消化道穿孔急性期或者上腹部手术后3周内 3 食道上端及咽部严重狭窄内镜不能通过者

4 患有全身性疾病，一般状况极差者。存在严重的心肺疾患，如近期患急性心梗、存在严重心律失常、有呼吸困难

5 检查不能合作的患者，如精神失常、昏迷等。

6 严重脊柱畸形的患者，在进行胃镜检查前，应该进行X线检查，以确切了解上消化道走行后再进行。 胃镜检查

——术前准备

1 器械准备：接好电线，插上胃镜导光缆，安装贮水瓶、吸引器及脚踏开关，打开冷光源；检查送气、送水道及吸引道是否通畅，调节胃镜弯角钮并检查角度是否足够，检查钮锁是否已经打开，观察物镜的镜面是否清晰。

2 病人的准备：应充分向病人说明胃镜检查的必要性、检查中的配合方法和可能出现的不良反应并签署胃镜检查同意书。患者术前禁食6小时，有幽门梗阻者要先洗胃。术前10-15分钟口服祛泡剂并进行局麻（用2%利多卡因或地卡因作喷雾，或口含麻醉剂）。对过分紧张情绪不安的患者，可酌情用镇静剂(安定）。病情严重者需心电监护。 胃镜检查 ——并发症

胃镜检查是非常安全的，但偶然可发生下列并发症： 1 对局部麻醉剂产生过敏反应，严重者可导致休克 2 消化道穿孔：操作不正确或者有穿孔的疾病基础 3 损伤咽部粘膜而出血、感染 4 活检引起消化道出血

5 吸入性肺炎，多见于体弱高龄患者。消化道大出血时可出现血液误吸入肺而窒息

6 心脑血管意外 结肠镜检查

——适应症和禁忌症

所有存在或怀疑有结肠病变的患者如无禁忌症都可以进行结肠镜检查。禁忌症主要有：

1 消化道穿孔急性期。

2 患有全身性疾病，一般状况极差者。存在严重的心肺疾患，如近期患急性心梗、存在严重心律失常、有呼吸困难等

3 检查不能合作的患者，如精神失常、昏迷等 结肠镜检查

——适应症和禁忌症

1 不能耐受或者不愿意结肠镜检查的患者

2 妊娠、月经期、大量腹水和急性腹膜炎 3 腹部近期手术后

4 腹部近期放射治疗后 5 严重的粘连性肠梗阻 结肠镜检查 ——术前准备

1 硫酸镁导泻法：此法最常用。患者术前两天少渣半流食，每晚服果导两片；检查前6-8小时禁食，饥饿时可饮糖水及输液；检查前3-4小时服50%的硫酸镁50-70ml，并在30分钟内服温开水200-300ml，然后1小时内再服1500左右温开水，肠镜检查前大便应该为清水样。 结肠镜检查 ——术前准备

1 甘露醇导泻法：此方法主要用于急诊，估计要行高频电切治疗的患者不宜用此方法。患者于检查前2小时口服20%甘露醇250毫升，之后快速饮水750-1000毫升，直到排出清水便为止。

2 灌肠法：对于肠梗阻的患者，应采用灌肠法，清洁梗阻以下的肠道。 3 儿童可以全身麻醉或硬膜外麻醉。

4 心脏病患者或危重患者需进行心电监护。 结肠镜检查 ——并发症

肠镜检查是非常安全的，并发症发生率小于1%。偶然可发生下列并发症： 1 肠道穿孔：操作不正确或者有穿孔的疾病基础 2 肠镜或者活检引起肠出血 3 心脑血管意外 早期胃癌的内镜诊断 ——概述

1 概述：胃癌是我国发病率最高的恶性肿瘤之一，胃癌的死亡率占所有恶性肿瘤的23%，为各类癌症死亡的第二位原因。在消化道恶性肿瘤中，胃癌的发病率和病死率均居首位。进展期胃癌手术后五年生存率为10—20%，早期胃癌手术后五年生存率85%以上（其中，粘膜内癌5年生存率约为98%，粘膜下癌约为88.7%）。由此可见早期诊断是提高胃癌诊治水平的关键，具有重要意义。

2 早期胃癌占同期胃癌的比例各国报道有所不同，美国约为3%—6%，欧洲为8.8%，中国为7.5% ，日本高达30%—40%。 早期胃癌的内镜诊断 ——早期胃癌的定义

n 日本胃肠病内镜学会和日本胃癌研究学会分别于1962年和1963年在各自的年会上定义了早期胃癌的概念，即胃癌组织浸润的深度局限于粘膜层和粘膜下层，不论其是否有淋巴结转移，也不论其面积有多大。该定义已被全部世界广泛接受。 早期胃癌的内镜诊断 ——早期胃癌的病理特点

n 好发部位：早期胃癌的好发部位是胃窦部和胃体部，尤其是小弯侧。我国322例早期胃癌统计显示胃窦小弯占40.5%，胃体小弯占27.5%。

n 肿瘤的大小：早期胃癌的大小与病程长短有关。其大小的衡量方法多采用两个直角交叉的最长径相乘（或者面积cm2）来表示。我国290例早期胃癌的统计资料显

示，直径为2.1cm-4.0cm占39.4%，直径为1.1cm-2.0cm占28.3%。 早期胃癌的内镜诊断 ——早期胃癌的病理特点

n 组织学特点：分化较好的癌占多数，未分化癌和粘液腺癌极少见。随着向下浸润，其分化程度向不成熟方向发展。隆起型多为中高分化的管状腺癌和乳头状腺癌，凹陷型多为印戒细胞癌和分化型癌。 早期胃癌的内镜诊断 ——早期胃癌的病理特点

n 扩散与转移：早期胃癌多数沿水平方向扩散，经过较长时间的发展才向胃壁深层扩散。淋巴结转移与肿瘤浸润深度密呈正相关：一般粘膜内癌的淋巴结转移率为5%-6.1%，而粘膜下癌约为14.6%-25%。主要沿第1、2站淋巴结转移，极少向第3、4站浸润，个别为跳跃性淋巴结转移（即近组淋巴结无转移而远组淋巴结有转移）。容易发生淋巴结转移的病例其共同特征为：肿瘤浸润深、肿瘤直径较大、组织学上分化程度差（以未分化型癌居多）、伴有溃疡或溃疡疤痕的凹陷型病灶。 早期胃癌的内镜诊断 ——早期胃癌的病理特点

n 早期胃癌的远处转移少见，据日本的佐野报道，在15年切除的1486例早期胃癌患者中，只有2例术中发现有肝转移。其他文献报道的发生率亦远低于1%。远处转移者多见于老年男性的隆起型早癌、较小的早期癌、粘膜下层癌、幽门管癌、高分化和乳头状癌。在早期胃癌中未见有腹膜、骨髓等处转移的报道。 早期胃癌的内镜诊断 ——形态学分型

1962年日本内镜学会按大体形态将早期胃癌分为I、II、III三个主类型。 n I型为隆起型(Protruded type):息肉状，高出周围粘膜厚度2倍以上；

n II型为浅表型(Superficial type)：较平坦，隆起或凹陷均不明显，又分为IIa型 (浅表隆起型，Elevated type)、IIb型 (浅表平坦型，Flat type)、IIc型（浅表凹陷型，Depressed type）三个亚型；

n III型为凹陷型（凹陷超过周围粘膜厚度2倍以上，但不超过粘膜下层）。 以上各型的组合是复合型，如IIa+IIc、 IIc＋III型或III+IIc（写在前面的是占优势的类型）。

早期胃癌的内镜诊断

——形态学分型——特殊类型

根据肿瘤浸润的深度，可进一步区分出原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。 n 癌细胞仅局限于腺管内，末突破基底膜，称原位癌；

n 已突破基底膜，侵入胃粘膜固有层内，但未穿透粘膜肌层，称粘膜内癌。 早期胃癌的内镜诊断

——形态学分型——特殊类型

根据肿瘤大小可分出小胃癌、微小胃癌、微胃癌和一点癌。 n 直径0.6-1.0cm的早期胃癌称小胃癌； n 直径≤0.5cm的称微胃癌；

n 小胃癌和微胃癌两者统称为微小胃癌。

n 牧野用解剖显微镜观察了微小胃癌的表面形状，结果显示直径约0.2cm病灶完全不具备癌的特征，0.3cm大小病灶开始具备一些癌的特征，0.4cm病变则完全具备了癌的特征，因此，0.3cm大小病变是临床能做出诊断的界限。

n 内镜活检病理检查证实有癌细胞，而手术切除标本经节段性连续切片病理组织学检查未能再发现癌组织，称为一点癌或一钳子癌（内镜下主要是点状隆起或糜烂）。

早期胃癌的内镜诊断

——形态学分型——特殊类型

n 多发性早期胃癌是指同一患者胃内发生各自独立的两个以上的早期癌灶者（各个病灶均获得病理组织学确认为早期胃癌；各个病灶均与正常胃粘膜相隔而不是病灶的局部扩展和转移），约占早期胃癌的6.1%，大部分为2个癌灶，其次为3癌灶，少数甚至可达l0个以上的癌灶。

n 中心点状进展期早期胃癌是指内镜下表现为早期胃癌但癌灶中心呈点状进展期改变。

早期胃癌的内镜诊断

——形态学分型——特殊类型

n 残胃早期胃癌是指在残胃基础上发生的早期胃癌,多数发生在手术5年后。 n 1965年Lauren将胃癌（包括进展期胃癌和早期胃癌）分为肠型胃癌和胃型胃癌。肠型胃癌起源于肠化生粘膜，癌旁粘膜存在着广泛的含大量硫粘蛋白的不完全型结肠型肠化生与肠型异型增生，肠型胃癌多发生在老年人，其发生率随着年龄增加而增高；弥漫型胃癌起源于胃固有粘膜，好发于年轻人，无肠化生基础，预后差。

早期胃癌的内镜诊断 ——癌前期变化的概念

n 癌前期变化是指某些具有较强恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。

n 癌前期变化包括癌前病变和癌前疾病。

n 胃癌的癌前病变为病理学概念，是指胃粘膜的某些组织病理学变化，这些病变较正常的或其他胃粘膜病变容易发生癌变。主要有不典型增生和肠上皮化生（简称肠化生）。

早期胃癌的内镜诊断 ——癌前期变化的概念

n 胃粘膜的不典型增生为胃癌的最重要的癌前病变。胃镜随访研究表明，轻度异型增生癌变率为3.8%，中度为10%-24.2%，重度为47.1%-81.8%。文献推测，由轻或中度发展为重度异型增生分别需3年和7年时间。轻或中度异型增生大部分可以逆转，而重度异型增生发生逆转的机率较小，且此病变在组织学上与粘膜内癌不易鉴别。

n 胃粘膜肠上皮化生多数人也把它列为胃癌癌前病变。它是指在胃的腺体中出现了小肠或大肠的腺上皮细胞。肠化越多，胃腺就越少，因此，肠化的意义与萎缩性胃炎一致。文献报道，肠化1-10年的癌变率为1.8% 早期胃癌的内镜诊断 ——癌前期变化的概念

n 胃癌的癌前疾病是一个临床概念，是指这些疾病有较多的机会发生胃癌，主要包括慢性萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉、肥厚性胃炎、残胃及恶性贫血

n 我国单纯慢性萎缩性胃炎癌变率为０.２％，但伴有中度以上异型增生及肠上皮化生者则癌变率为５.４％ 早期胃癌的内镜诊断