北京市基本医疗保险调查报告

北京市基本医疗保险调查报告

?摘 要?北京市基本医疗保险从2001年以来取得很大的成绩，但相对于人民群众的医疗需求，还有一定的距离，如基本医疗保险保障对象狭窄；基本医疗保险制度对医疗服务提供者控制力度不够；基本医疗保险制度功能部分缺失等。北京市政府应通过扩大基本医疗保险覆盖率；农村合作医疗的完善；“大病进医院，小病进社区”的就医目标；加大对中小学学生的保障；单病种付费等办法，促进北京市基本医疗保险的发展。

Abstract：The basic social medical insurance system was first launched in 2001.Today, even though this system has made a great contribution to social security, it still falls short of the actual medical care needs of the great public. There are problems such as its narrow coverage, inadequate control on medical service providers, incomplete function of the system, etc. The Beijing municipal government should further expand the coverage of the system, improve on the cooperative Medicare system on rural areas, highlighting the guidance of “serious illness treated in hospitals and minor illness treated in district clinic”, increase medial coverage on primary, middle school and university students and enforcement of per-illness bills etc. in order to enhance the development of the basic social medical insurance system.

?关键词?基本医疗保险；大额医疗费用互助资金；医疗服务提供者

Key word: basic social medical insurance; the cooperative fund for large-sum medical bills; medical service providers

在总结各地改革探索经验的基础上，1994年4月，经国务院批准，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合颁布了《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》，并在江苏省镇江市、江西省九江市进行试点，后又把试点扩大到40多个城市。改革的目标是“建立社会统筹医疗基金和个人医疗账户结合的社会保险制度”。1998年12月，国务院在认真总结近几年来医改试点经验和教训

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的基础上，颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着医改开始进入实质性操作阶段。

一、北京市基本医疗保险的回顾

2001年，北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府令第68号令），标志着北京市基本医疗保险的正式实施。《北京市基本医疗保险规定》于2003年（北京市人民政府令第141号）和2005年（北京市人民政府令第158号）进行了两次修改，基本医疗保险政策和运行操作办法不断完善。经过五年的努力，改革取得了阶段性的成果。截止2006年2月底，参保人员已达到602万人，其中在职职工446万人，退休人员156万人，除享受公费医疗100多万人，及部分私营企业、部分农民工以外其他应参保人群都按规定参加了基本医疗保险。

（一）医疗保险费缴纳 1、基本医疗保险费缴纳

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳，如果本人月平均工资低于上一年北京市职工月平均工资的60%，则以上一年北京市职工月平均工资的60%为基数缴费；高于300%的则以300%为基数缴费。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费（高于其他城市的6%）。已退休的人员不缴纳基本医疗保险费，可以享受基本医疗保险待遇。

2、大额医疗费用互助资金缴纳

大额医疗互助资金来源渠道由国家、单位和个人三方组成。用人单位在参加基本医疗保险的基础上，再缴纳工资总额的1%，职工和退休人员每人每月交3元钱，财政补贴1%，用来解决门诊和住院两个大额费用问题。

（二）基本医疗保险个人账户

职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人账户，再从单位缴纳的基本医疗保险费中拿出30%，按照职工不同年龄划分档次注入个人账户，具体比例为：35周岁以下的按本人缴费工资基数的0.8%划入；35周岁至45周岁的按本人缴费工资基数的1%划入；45周岁至退休的按本人缴费工资基数的2%划入；退休70岁以下每年1200元；70岁以上每年1320元。

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个人账户的资金为个人所有，每位职工将有一个医疗存折，个人账户的钱贮存在里面，可以用来看病，可以结转使用和继承，其存储额每年参考银行同期居民活期存款利率计息。

个人账户用于支付门、急诊医疗费用；到定点药店购药费用；使用统筹基金时需由个人负担的医疗费用。

（三）医疗费的报销

职工医疗保险支付范围内的医疗费包括基本医疗保险报销和大额医疗费用互助资金报销二部分。

1、基本医疗保险报销

(1)基本医疗保险统筹基金用于支付住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收人住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用。

(2)基本医疗保险统筹基金支付的起付线目前为1,300元，一年内的最高支付限额目前为7万元。

(3)具体报销比例用下表来说明

三级医院 在职 1,300—30,000 30,000—40,000 40,000—封顶线 85% 90% 95% 退休 95.5% 97% 98.5% 二级医院 在职 87% 92% 97% 退休 96.1% 97.6% 99.1% 一级医院 在职 90% 95% 97% 退休 97% 98.5% 99.1% 2、大额医疗费用互助资金报销

大额医疗互助资金用于支付门诊和封顶线以上的医疗费用。

（1）门诊医疗费。在职职工当年费用超过2000元（起付线）以上部分，报销50%；退休人员当年费用超过1300元（起付线）以上部分，70周岁以下的，报销85%，70周岁以上的，报销90%；一个年度内累计最多可以报销2万元。

（2）住院封顶线以上的医疗费用，在职员工报销70%，退休员工报销85%，一个年度内累计最多可以报销10万元。

通过基本医疗保险和大额医疗费用互助资金报销，个人最多一年可报销19万元。

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（四）如何看病 1、选择定点医疗机构

基本医疗保险实行“就近就医，方便管理”的原则，职工原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构范围内任意选择4家医疗机构就医，其中必须有1家基层定点医疗机构（含社区卫生服务中心和站、厂矿高校内设医疗机构）。参保人员如果对自己所选择的定点医疗机构不满意，可以在一年后的规定时间内进行更换。专科医院、中医医院和十六家医院A类医院（首都医科大学附属北京同仁医院；首都医科大学宣武医院；北京大学第三医院；首都医科大学附属北京友谊医院；北京大学人民医院；中国医学科学院北京协和医院；北京大学第一医院；中国中医研究院广安门医院；北京积水潭医院；北京市健宫医院；北京市房山区良乡医院；首都医科大学附属朝阳医院；中日友好医疗；北京大学首钢医院；首都医科大学附属北京中医医院；北京市大兴区人民医院）也属于定点医疗机构范围内。

2、到定点医疗机构就医

职工到本人选定的定点医疗机构就医。也可以不经转院直接到全市任何一家定点的中医医院和专科医院和A类医院就医。急诊病人可以就近到任何一个定点医院就诊，但要加盖急诊章。异地就诊、出差人在外地看病，也需加盖急诊章。

3、持手册就医

参保后为每位职工发一本《北京市医疗保险手册》，手册内记载着您的个人资料，您就诊时必须携带，因为医院要通过这本手册确认您的参保人身份，查询您的有关医疗情况，还要通过这本手册进行医疗费的结算。

4、使用医保专用处方，处方要有病情及诊断，到定点零售药店购药，必须持定点医院开具的处方并加盖“外购章”。

二、对北京市基本医疗保险的评价

北京市基本医疗保险从2001年以来取得很大的成绩，但相对于人民群众的医疗需求，还有一定的距离，这一方面受限于经济的承受能力，另一方面则受限于目前的医疗环境。

(一)基本医疗保险保障对象狭窄

北京市现有人口1500万人，外来人口400多万人。截止2006年2月底，参

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