综合外科医疗质量评价体系与考核标准 - 图文

7、按照医嘱要求观察病情，根据卫生厅《病历书写规范要求》进行规范记录。 5、药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范、醒目，高危药品有红色标示。 6、保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性，危重病人有护理常规，措施要具体，检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效；对危重病人是否实行床旁交接；对有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂警示标识。 7、输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。 1、护理计划及时落实到位，措施有针对性。 2、体温单填写规范，记录完整。 3、医嘱处理及时，查对认真，记录规范。 4、护理记录客观、真实、及时、完整，重点突出，能体现专科特色，记录要具有连续性，频次符合规定要求。 1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。 2、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按照规程进行护理活动。 3、护士严格执行手卫生制度，坚持“七步” 洗手法，定期接受手卫生监测。 4、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。 5、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。 6、使用中的消毒液有监测，有标识，无过期。 7、用后物品处理规范。 8、垃圾分类存放，锐器有专门容器收集，处理及时。 药品混装、裸装各扣1分；药敏标识不规范扣0.5分；高危药品无红色标识扣1分。 对高危患者未进行风险评估扣1分；无警示标识扣1分；护理措施落实不到位，患者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。 4 8 执行有缺陷的每项扣0.5分。 1项不符合要求的每项扣1分。 体温单填写不全每项扣0.5分。 医嘱处理不及时扣1分；未做到班班查对扣1分。 一项不符合要求扣0.5分。 4 4 4 6 6 8、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。 抽查3名护士，不熟悉上述内容或执行有缺陷每人每项扣1分。 执行有缺陷发现一次扣1分。 洗手不规范扣0.5分；手卫生监测不合格扣2分。 监测未达标不得分；资料记录不全扣1分。 无菌物品及无菌液体过期不得分；放置不规范扣0.5分。 消毒液过期不得分；监测不合格不得分；标识不清扣1分。 用后物品处理不规范扣1分。 垃圾存放不规范扣1分；处理不及时扣1分。 服务流程秩序混乱不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理入意愿或选择，不得分。 2 3 2 3 3 2 2 3 五、患者服务与持续改进(50分) 1、医疗服务的可及性与连贯性。 1、应尽力保证本专业患者从急诊、门诊到住院、出院及健康教育和随访具连贯性。 2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。 3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。 1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者及家属在知情的情况下有选择的权利。 2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。 3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。 1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。 50 3 3 4 5 2、维护患者的合法权益。 无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。 不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。 未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。 环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 无患者病情评估不得分。 住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。 7 3 5 3、患者投诉与纠纷处理。 4、患者及其家属教育与沟通。 1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。 2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。 5、就诊环境管理。 1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 2、保护患者的隐私。 6、患者评估。 1、科室负责对患者进行病情评估管理。 2、患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。

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3、住院时间超过30天的患者，进行管理评价，填写评价表一式两份，一份存科室，一份优化医疗服务流程。 交医务科。 4 六、患者安全目标与持续改进（50分） 1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。 1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。 2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。 3、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。 2、严格防止手术1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手患者、手术部位及术前的各项准备工作已经全部完成。 术式发生错误。 2、建立手术部位识别标志制度。 3、严格执行多部门共同合作制度的手术安全检查与手术风险评估制度与工作流程。 3、提高用药安全。 1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。 2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 4、建立实验室“危1、必须执行“危急值”报告制度。 急值”报告制度。 2、科室对“危急值”报告应有登记。 3、科室对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。 5、防范与减少患1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件者跌倒、坠床事件发生。 发生，防范与减少2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处患者压疮发生。 理流程或预案。 3、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 4、认真实施有效的预防压疮护理。 6、主动报告医疗1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事安全（不良）事件，件。 鼓励患者参与医2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供疗安全活动。 相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。 3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。 未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。 未签署知情同意书不得分。 患者无腕带识别标示不得分。 50 2 3 2 术前准备工作部充分酌情扣分。 无手术部位识别标志制度的不得分。 无相关手术安全检查与手术风险评估的制度与工作流程不得分。 发生药物不良反应未上报不得分。 出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。 科室未建立报告制度不得分。 无“危急值”报告登记不得分。 未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。 无相应警示标识不得分。 未建立相应报告制度与措施不得分。 无相应评估与报告制度不得分。 出现不良后果视其情况酌情扣分。 未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。 未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。 未进行该项目时酌情扣分。 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 5 3 七、医院感染防控与持续改进(100分) 1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。 2、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。 1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。 医院感染管理规章制度落实不到位不得分。 100 5 1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。 2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。 3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。 4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术后按照手术切口使用抗生素，I类切口不使用或24小时内停用抗生素，II类切口48小时内停用抗生素，III类切口抗未严格执行分级管理制度视其情况酌情。 5 违反抗生素使用原则酌情扣分。 违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情况酌情扣分。 5 5 每月抽查30份围手术期病历，发现一份不合格的扣1分，扣完为止。 8 6

3、病区医院感染防控。 4、内镜医院感染防控 5、门诊手术医院感染防控。 生素使用3至7天内停药。预防性抗菌药物使用种类选择参照卫生部《常见手术预防用抗菌药物表》执行。 5、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。 6、积极配合医院多重耐药菌( MDRO)的检测，服从医院感染办公室的工作要求。 1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。 2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。 3、常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。 4、各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。 5、特殊感染病人需进行隔离。 6、严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导管所致的各项措施。 7、加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。 8、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。 1、内镜的清洗、消毒严格按照《内镜清洗消毒技术操作规范》执行。 2、一次性使用导管不得重复使用。 3、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。 4、使用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗、蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑料密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效期，失效期最长不得超过3个月。 5、内镜能拆卸的部分必须拆卸，内镜及附件用后当立即清洗、消毒或灭菌。 6、清洗消毒登记内容齐全（就诊病人姓名，使用内镜编号，清洗时间，消毒剂名称，消毒时间及操作者姓名）。 7、传染病患者应使用专用腔镜或安排当日最后检查。 8、必须进行导管所致血行感染的监测，并有专人负责。 9、医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。 10、医疗废物必须按规定进行无害化处理。 1、设置独立的手术操作间，区域划分符合要求，标识清楚，环境卫生符合《医院消毒卫生标准》。手术操作间人员，设备实行专人专管专用。 2、医护人员严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离制度。 3、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、药械的管理符合规范。 4、实施手术操作前必须进行血源性感染疾病的实验室符合检查。 5、手术器具及物品的清洗、消毒、灭菌应符合《医院感染管理规范》、《医院消毒技术规范》要求。 6、严格执行医疗废物及污水分类管理、标识清楚。 未开展送检及培养的不得分。 不配合医院耐药菌监测的不得分。 未严格执行相应技术规范的视其情况酌情扣分。 未严格按照管理规范执行的不得分。 4 3 2 2 未按要求执行不得分。 2 未按操作要求的不得分。 2 未按规定执行不得分。 未严格执行相应措施视其情况酌情扣分。 3 5 未对耐药菌感染实行监控不得分。 未严格执行分级分类管理不得分。 未按要求执行不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 2 2 2 2 不符合相应检测要求的不得分。 2 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 2 2 未按规定执行不得分。 未进行感染监测的不得分，监测落实不到位的视其情况酌情扣分。 未严格执行相关过程的视其情况酌情扣分。 未按规定处理医疗废物不得分。 未按规定执行不得分。 3 5 2 2 2 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 未进行相关实验室检查不得分。 未按要求进行清洁消毒灭菌不得分。 未按规定执行不得分。 2 2 5 2 2 7

6、教育与培训。 1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。 每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣分。 未实行手术分级管理制度的不得分。 未建立分级授权管理制度与规范不得分，无定期评价机制不得分，发现有违规越级实施手术不得分。 未执行审批制度不得分。 未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。 8 八、手术治疗管理与持续改进（150分) 1、实行手术分级管理，确保手术质量。 1、实行手术四级管理制度 2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制，严禁未经授权越级手术。 3、特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。 1、术前：应对患者诊断、手术适应症，术式选择进行充分评估，特别注重患者其他系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位，手术前各项查对无误。择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。 2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。 3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。手术医师应在术后三天查看病人，并有记录。做好患者手术后治疗与护理计划工作，并记录在病历中。 4、手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。 5、大型手术或危重患者事项“危重程度评分”制度，达到ICU标准的送ICU。麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。 6、加强“二次手术”管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 1、术后积极做好康复教育、功能锻炼指导，并建立随访。 150 7 15 8 25 2、实行围手术期质量控制，规避手术风险。 未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通、告知的不得分 术后无手术医师查看病人相关记录不得分，无手术后治疗与护理计划不得分。 25 25 手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。 无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。 无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。 无术后康复教育，功能锻炼指导不得分，未建立随访机制不得分。 8 5 12 3、积极做好术后教育、功能锻炼和随访，努力提高患者术后生活质量。 20 九、专科医疗治疗与持续改进（100分） 1、腔镜诊疗技术。 1、严格掌握腔镜使用指征。 2、严格掌握腔镜技术操作规范。 3、严格做好腔镜清洗、消毒工作。 4、不断开展腔镜下诊断和治疗项目。 2、二级医院评审1、科室必须完成二级医院评审技术指标。 技术指标。 3、临床路径及单1、急性单纯性阑尾炎及急性化脓性阑尾炎行阑尾病种质量控制。 切除术。 2、良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术。 3、痔疮行痔切除术。 4、结节性甲状腺肿行甲状腺（部分、次全、全）切除术。 5、腹股沟疝手术。 4、医疗技术综合1、完成医院“医疗技术综合指数”要求。 指数。 未严格掌握使用指征的不得分。 未严格掌握技术操作规范执行的不得分。 未按《规范》做好清洗消毒工作的不得分。 未深入开展腔镜下各种项目的不得分。 未完成规定项目的酌情扣分。 根据环节质量，未达要求酌情扣分。 100 8 8 5 4 25 25 未达要求酌情扣分。 25 总分： 科室负责人： 附件一：科室医疗质量评价指标

1、月门诊人次； 2、出院人次； 3、平均住院床日； 4、药品比例；

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5、床位使用率95%； 6、处方合格率达95%；

7、住院病人三日确诊率90%； 8、出入院诊断负符合率90%；

9、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%； 10、传染病报告率100%； 11、甲级病历90%；

12、危重病人抢救成功率80%；

13、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%； 14、出院病历3日归档率≥95%

附件二：科室重点监视指标： 1、压疮发生率； 2、跌倒发生率；

3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）； 4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）； 5、24/48小时重返ICU率；

6、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；7、医疗器械不良事件报告； 8、药物不良反应报告。

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