《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读-V2012 - 图文

工作角色 业务项目 主要考察内容 书写检查报告并保存在本地，有通过文件或传盘导出数据供他人使用 报告中部分内容来自检查科室的检查登记记录，报告诊断返回本科室检查登记 检查报告、检查图像供全院共享 功能评分 1 有效应用评分% 0 综合评分 2 3.33 (100/3000) 33.33 (1000/3000) 60 ((1000+200+100+500)/3000 0 0 0.067 3 1.00 2.40 产生结构化报告，能够全院共享，4 根据诊断和模版书写报告 书写报告过程中有智能提示，检查报告内容有可定义格式与模板 报告书写环境中有查询与引用临床信息、其他可是信息工具。具有数字签名、安全控制机制与访问日志 能够在报告书写时查询医疗机构外部的检查结果，并支持将外部检查申请的报告传送回申请者。 5 6 7 0

这所医院在检查科室角色中检查报告项目的应用水平评分结果为： 0X100+2X100+3X1000+4X1800

----------------------------------------- = 3.467 3000

第四节 医疗机构整体应用水平的评估

医疗机构电子病历应用的整体水平是一种全面、综合性评价医院中医疗信息处理的功能与应用范围的指标。对整体水平的评价主要考察医院在整个医疗流程的各个环节中，信息处理系统功能的全面性、系统应用的平衡性。评价指标是引导电子病历系统的建设从总体上向着各个环节普遍应用、功能水平平衡提高的方向发展。

当一所医院在各个环节上都应用了计算机系统处理医疗信息时，病历的电子化才能够全面实现。如果在医疗流程的某个环节电子化信息处理功能缺失，或处于较低的水平，则电子病历记录将是不完整的。

为便于量化的评估，本标准将整体的应用水平也同样设置成0—7共8个级别。对于每个级别，标准中规定重点从三个方面进行总体的评估。医疗机构的电子病历系统应用必须同时在这三个方面达到规定的要求，才表明从整体上达到了某个级别的水平。这三个方面的具体要求是：

（1）最低总分的要求。 “最低总分”条件设置的目的在于保证医院整体的信息化建设达到一定的水平，避免那些实现项目功能少、应用范围小的医院与实现项目功能多、应用范围大的医院无法区分的问

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题出现。目前标准中设置的最低总分一般在该级别满分的73—83%之间。例如整体3级的总分要求为85分，为满分111分的77%。如果一个医院总分连85分都达不到，那么把这个医院信息电子病历应用的整体水平评为3级，就很难让人信服。

（2）实现基本项目的要求

在标准的每个级别中设置了“基本项目”和“选择项目”。基本项目通常是那些医疗流程应该产生记录的关键环节。作为电子病历记录，这些关键环节必须实现电子化处理。基本项目是达到该标准必须全部实现的内容。标准中规定不同的级别有不同的基本项，原则上低等级的基本项目要求少，高等级的基本项目要求多。这就意味着在低等级时，医院选择实现电子化处理医疗记录的功能可以有更多的灵活性，实现起来就相对容易。在高等级时，基本项目要求越来越多，这就要求医院必须在更大范围的重要环节上实现电子化的医疗信息处理。

对于基本项目，不仅要求这个项目的功能达到相应的级别，同时每个基本项目应用的范围必须在80%以上。这实际上是要求基本项目的信息处理功能在医院的绝大部分患者范围内应用。例如，医院如果要达到第2级，则必须实现《电子病历应用分级评分考察项目表》中的11个列为2级功能的基本考察项目，而且这11个项目中每个项目的评分都必须超过2*0.8=1.6分。

（3）选择项目的基本要求 “选择项目”条件设置的目的是为在不失整体水平的前提下适应医院信息化建设的多样性。不同的医院完全可以根据自己医院的特点和需求，优先建设一些医疗需要、条件成熟、效果明显、患者满意、对保障医疗安全和提高医疗质量有重要作用的项目。在本标准中，要求医院整体达到某个级别时，一般要求有2/3以上的考察项目达到或超过这个级别，也就是绝大多数项目达到或超过所评定的等级才能反映出医院的整体水平。

目前标准中列出的考察项目共有37项，因此通常要求医院中有26—28个项目达到或超过所评定的整体等级。而标准中所设定的基本项目都小于这个数，因此要求医院有一些其他项目能够达到或超过评定的等级。医院可以从基本项目之外的其他项目中选择出足够数量的项目作为选择项，因此就有了一定的灵活性。

对于选择项目应用范围要求较低（50%）也是考虑到给医院多一些自由选择建设内容的空间，同时在条件中有总分条件的控制，即使有一些项目应用范围较小，也能够保证整体应用水平不会太低。

各个级别的考察项目情况和达到该级别的最低要求由下表汇总列出： 等级 0级 1级 2级 3级 4级 5级 6级 内容 未形成电子病历系统 初步数据采集 部门内数据交换 流程数据共享，初级医疗决策支持 全院信息连通，中级医疗决策支持 统一数据管理，病历书写智能化 全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持 考察总项目数 37 35 35 37 37 37 37 最低总评分 -- 27 60 85 120 140 170 基本项目数 -- 6 11 18 19 21 24 选择项目数* -- 18/29 13/23 8/19 8/18 8/16 6/13 13

等级 7级

内容 完整电子病历系统，区域医疗信息共享 考察总项目数 36 最低总评分 210 基本项目数 24 选择项目数* 6/12 14

第三章 评估的数据采集与计算

第一节 基础数据项规则与获取方法

本标准采用了定量评分的方法来评估电子病历系统的功能和应用水平。为能够客观、准确地得到定量评分，标准中采用从信息系统中抽取数据记录进行计算的方法得到所需要的评估分数。

在每一个考察项目中的每个功能级别，综合评分都由电子病历系统达到的功能级别以及这个级别系统所处理的数据记录数据比例得到的。这个比例的分母是医院中应该使用信息系统处理的全部病例数量，而分子则是实际应用了信息系统的数量。具体的计算原则可以参见第二章中“综合评分及其计算方法”中的说明。

为方便实际操作，评分时主要考察医院近3个月的数据情况。采用这个时间窗口主要是考虑一般的信息系统应用需要一定的时间才能够达到稳定运行。这个稳定时间通常在3个月以内。选择过短的数据统计窗口可能造成一些不能稳定运行的系统也被纳入评估结果，造成评价失去可信度。选择更长的时间窗口虽然能够更加反映系统应用的质量，但有可能将一些新的应用排斥在外造成评分偏低。因此这种折中的时间区间能够使评估更加接近实际情况。

一、用于评价计算的基础数据

在进行评价时，医院可以先将用于分母的基础数据整理好。这些数据可以在不止一个项目中使用。这些数据的具体内容和含义如下：

1、医院当前展开的病房数

一般是指医院中的病区数或护理单元数。在多数情况下，医院的护理信息处理等项目都是按照护理单元管理的，信息系统的功能实现也往往按照护理单元为单位实现。但是一些医生知识库的应用有时与科室相关，这是应该考虑具体科室实现这些功能的情况。特殊情况参照下面的说明。

一些特殊情况的处理：

（1）在一个护理单元内有多个科室的床位，且分别由不同的科室进行使用和管理： 在这种情况下，通常会称各个科室的床位属于某某科的第几病区，这时应该按照护理单元内细分的各个科病区计算。

（2）一个大的科室病区包括多个护理单元。

这种情况下需要按照护理单元数来计算展开的病房数。 2、近3个月全部出院病人数

为统一数据的统计口径，住院病人相关的基础数据均以出院病人人次数为准。 3、医院门诊科室数

门诊的科室按照医院门诊的专业科室来计算，如消化科、呼吸科、神经内科等。门诊科室不能够按照诊室数计算，因医院通常诊室是多个科室和专业分时共用的。许多系统的功能，如医生使用知识库等主要与专业科室有关。

4、医院近3个月门诊患者人次数 指门诊就诊的全部患者人次数，通常这个数量为挂号的数量。当一个患者同一天来医院挂多个号时，按照多次计算。

5、近3个月门诊处方数

门诊处方指门诊医生所开立的门诊药品处方，包括西药、中成药、中草药。这个处方数不包括检查科室、检验科室所开的处方，如造影剂等。

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