中等职业双师型教师申报表

附件2

吉林省职业院校“双师型”教师

申 报 表

姓 名_ _______ 工 作 单 位___ _

申 报 专 业__ __________ 申 报 类 别__ _______

吉林省教育厅 制

2015年6月

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填 表 说 明

1. 此表使用A4纸打印，左侧装订。

2. 申请人填写的内容由所在学校审核，学校负责人为第一责任人。

3. 所在学校初审后要进行公示，公示时间为3天。 4. 如表格篇幅不够，可另加附页。

5．申报类别填中职或高职专业大类（例：中职农林牧渔类）。 6．本表一式三份。

7.提交电子申报表时，将电子版照片扫描至指定位置。

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一、基本情况

姓 名 政治面貌 学历 教师专业 技术职务 非教师专业 技术职务或 职业资格 性别 民族 出生年月 参加工作 时 间 小二寸 正面 免冠照片 中教高级 学位及获得 时间 从事相关专业 教学时间 身份证号 电 话 联系地址 邮 编 何时何地 受何奖励 办公室： 手机： 电子信箱 主要学习培训经历 起止时间 学校/培训单位 所学专业/培训项目 相关专业领域主要教学（工作）经历 起止时间 工作单位 所从事专业领域及岗位 ＊在审核中不能确认的职务和资格，请学校和市州教育行政部门在上报时加以注明。

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二、专业教学工作经历

时 间 任课班级 课程名称 课程性质 课时 备注：课程性质栏填写理论、实习、实验或实训

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三、认定意见

学校 意见 负责人（签字） （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 学校 主管 部门 意见 市、州 教育局 意见 （公章） 年 月 日 评审组 意见 吉林省教育厅（公章）

年 月 日

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