2015年医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案（试行）

49、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 50、急救物品完好率100% 51、病历书写规范培训率100% 麻醉科、手术室

1、麻醉履行患者知情告之率100% 3、麻醉记录单完整率100%

4、手术安全核查与手术风险评估执行率≥95% 5、非危重病人麻醉死亡率≤0.02%

6、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100% 7、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%

8、麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100% 9、急救类、生命支持类医学装备完好率100% 10、计量器具检测合格率并在有效期内100% 11、特殊药品标识和储存符合率≥95% 12、高危药品警示标识符合率≥95% 13、手术室手卫生执行率100% 14、手术室外科洗手操作正确率100% 15、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 16、手卫生执行率100% 17、外科洗手操作正确率100% 18、手术设备、器械保养合格率100% 19、仪器设备完好率100% 门诊部

1、门诊病历书写合格率≥90% 2、处方合格率≥99% 3、申请单书写合格率≥90% 4、法定传染病报告率100% 5、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50% 6、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60% 7、计量器具检测合格率并在有效期内100% 8、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 9、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 急诊科

1、门诊病历书写合格率≥90%

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2、处方合格率≥95% 3、申请单书写合格率≥90% 4、急危重症抢救成功率≥80% 5、急诊留观时间≤72小时

6、急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95% 7、法定传染病报告率100% 8、急救设备完好率100%

9、重大疫情、大批伤员抢救上报率100% 10、急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 11、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50% 12、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

13、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 药事科

1、调剂室年出门差错率≤0.01%

2、麻醉药品、精神药品及特殊药品管理达标率100% 3、药品库房帐、卡、物符合率100% 4、采购抗菌药物品种≤35种 5、药品入库验收率100%

6、患者窗口取药等候时间≤10分钟 7、特殊药品标识和储存符合率≥95% 8、高危药品警示标识符合率≥95% 9、基本药物使用金额占总药品金额≥40%

10、抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）： （1）住院患者抗菌药物使用率不超过60% （2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% （3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%

（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下 11、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50% 12、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80% 13、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30% 心电图室、内镜室

1、医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95% 2、心电图自检查开始到出具结果时间≤30分钟 超声科、放射科、CT室、核磁室

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1、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%； 2、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

3、大型设备检查项目开具检查申请单到出具检查结果时间≤48小时（特殊情况除外） 4、超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟 5、优片率≥70% 6、废片率≤2%

7、影像诊疗设备完好率≥95% 检验科

1、临检、生化、免疫、微生物室间质评合格，PT值>80

2、急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟，生化、免疫项目≤2小时报告

3、常规临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日出报告

4、特殊检查项目不超过1周时间 5、检验报告合格率≥95% 病理科

1、常规石蜡切片的优良率（甲乙级切片率）>95%，优级率（甲级率）>35%

2、常规石蜡切片病理报告书写合格率>95%，诊断准确率>99%，3-5个工作日发报告>95% 3、术中冰冻切片病理报告诊断准确率>95%，30分钟以内发报告 4、细胞学诊断准确率80%-95%，1-2个工作日发报告 康复医学科

1、康复治疗有率效≥90%

2、康复病历和康复诊疗记录书写合格率≥90% 3、年技术差错率≦1% 4、康复医学评估完整率>98% 5、设备完好率＞90% 介入室

1、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 2、手术核查手术风险评估执行率≥95%

3、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100% 4、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100% 5、手术感染率≤0.2% 6、大型医疗设备完好率≥90% 高压氧室

1、急救药品、器械、设备完好率100%

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2、入舱患者宣教率100% 3、每年事故发生率为0 全院职能科室共同质量目标 1、完成政府指令性任务100% 2、手卫生依从性≥60%

3、医务人员手卫生知识知晓率100%

4、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%

5、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80% 6、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%

7、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95% 8、满意度≥95% 医务科

1、每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100% 2、每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100% 3、新技术准入论证、审批、监管率100%

4、甲级病历率≥90%，无丙级病历，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70% 5、实施临床路径管理的病例数占全部出院病例数≥10%，对实施临床路径管理的科室考核覆盖率100%

6、医疗质量安全事件报告率≥90%

7、医疗医技在岗人员三基训练覆盖率≥95%，考核合格率≥95% 8、完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100%

9、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 10、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75% 11、重症监护患者入住、出科符合指征≥80% 12、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%

13、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，入组完成率≥70% 14、甲级病历率≥90%，无丙级病历 15、申请单书写合格率≥90% 16、门诊病历书写合格率≥90%

17、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50% 18、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80% 19、急危重症抢救成功率≥80% 20、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50% 21、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

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