贵州省新生儿遗传代谢病筛查

贵州省新生儿遗传代谢病筛查

知情同意书

母亲姓名 新生儿性别 出生日期 住院病历号 新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是依据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。 拟实施医疗方案的注意事项： ⑴ 本省（区、市）现已开展筛查的遗传代谢病为：先天性甲状腺功能减低症和苯丙酮尿症。 ⑵ 新生儿出生3天至20天并充分哺乳后进行足跟采血。 ⑶ 若筛查结果正常，我们将不通知家长。家长可在采血45天后拨打118114查询或凭采血卡（查询联）到采血医院或当地妇幼保健机构查询。 ⑷ 若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检查。家长若接到复查通知，应尽快带孩子到出生医院重采足跟血复查，或按通知要求到指定医院检查，以便尽早确诊、治疗。 ⑸ 无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性或假阳性。 ⑹ 筛查费用 元，由 支付。 知情选择 我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。 1、 我同意接受新生儿疾病筛查。 监护人签名 签名日期： 年 月 日 2、 我已被告知由于小孩生病，同意延期（但不超过出生20天）采血。 监护人签名 签名日期： 年 月 日 3、 我已被告知疾病可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿疾病筛查。 监护人签名 签名日期： 年 月 日 监护人现住址： 省 市（州、地） 县（市、区） 乡（镇）/街道 村/号 监护人联系电话： 医（护）人员陈述 我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。 医（护）人员签名 签名日期： 年 月 日 注：由医疗保健机构保存（至少10年）