湖南省临床用药质量控制与评价标准 - 图文

湖南省临床用药质量控制评分细则

一、药学部门基本标准（50分） 项目 机构 指标要求 二级综合医院设置药剂科，三级综合医院设置药学部 二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会 二级以上医院药学部门负责人应当具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格 检查方法 查医院文件及实际机构 查医院文件及药事委员会会议记录 分值 扣分标准 5 5 无相应机构不得分 无机构扣1分，无会议记录或记录不全扣1分 非药学专业扣5分，无高级职称扣3分 查负责人学历证书和职称证书 人事部门提供药学专业人数及医院技术人员数 查临床药师培训结业证书和排班表 查各功能室面积，冷藏柜、麻醉药品专用柜、温湿度控制装备 查肠外营养液、危害药品是否实行集中调配供应 查治疗药物监测记录 5 人员 药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8% 二级医院临床药师不少于3名。三级医院临床药师不少于5名 10 5 每少一个百分点扣1分，此项可得负分 每少一名扣1分 设施 设立门诊调剂室、住院调剂室、、药品库，并配备药品冷藏柜、麻醉与第一类精神药品专用柜、温湿度控制装备 建立静脉用药调配中心（室），肠外营养液、危害药品静脉用药必需实行集中调配供应。 拥有必需的治疗药物监测（TDM）设备（HPLC、TDx） 5 每缺一项扣1分 没有集中配置扣5分，调配中心（室）不规范酌情扣分 三级医院无治疗药物监测扣3分 5 5 制度 建立岗位责任制和各项规章制度，包括人员管理、设施与设备管理、药品采购管理、精麻毒性药品管理制度、处方调剂管理、静脉用药集中调配管理、高危药品管理、突发与危急事件处置管理等 查各项制度 5 缺一项扣一分，扣完为止 33

二、医疗机构处方管理（100分）

项目 处方设计（10分） 指标要求 检查方法 分值 扣分标准 麻醉药品和精一处方、精二处方、急诊处方、儿现场抽查。 科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、采用电脑打印处方的医疗机构，白色、淡黄色、淡绿色、白色。麻醉药品处方、处方右上角必须注明处方类别，精神处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的右且至少应符合普通处方和急诊上角有文字注明 前记、正文和后记栏目齐全 处方的颜色要求 现场抽查 5分 查各类处方，一种处方印刷用纸颜色错误扣1分；一种处方无文字标注扣1分 5分 查各类处方，少1个栏目扣1分（无临床诊断栏扣2分），扣完5分为止 处方权管理（15分） 经注册的执业医师和执业助理医师，可在注册的抽查执业资格证 执业地点取得相应的处方权。 5分 无执业资格或未经注册人员取得处方权扣5分 对本单位执业医师进行有关麻醉药品和精神药查看麻醉处方权医生名单及培5分 未经考核合格授予麻醉处方权，扣5分 品使用知识的培训、考核，经考核合格的，才能训内容、考试记录 授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。 普通处方必须由有处方权的医生开出，麻醉药抽查麻醉药品处方5张 品、第一类精神药品必须由有麻醉药品处方权的医生开出 5分 不符合规定每张扣1分 处方调配（20分） 非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工查药学人员学历职称 作 药学专业技术人员签名式样应在本机构药学部查签名留样册 门留样备查 5分 有非药学专业技术人员从事处方调剂、调配工作的，此项分全扣 无签名和签章留样扣5分，不完整扣25分 分 34

药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及设立咨询电话，门诊设立咨询室5 用药不良反应的咨询服务指导。审方时注意药物或咨询窗口 配伍禁忌。 发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、发药窗口现场检查 用量。发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。 处方管理（5分） 处方点分） 无咨询室或咨询窗口扣3分，无咨询电话扣2分 现场检查5张处方的调配情况，一种药5分 物未说明扣1分，扣完为止 普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗查处方保存和销毁记录，查电脑 用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2备份措施 年，麻醉药品处方保留3年 按处方保存年限检查处方，保存不完整5分 5分全扣 贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方查医院处方集，现场查同一通用名的5 评（50集，贯彻“一品两规” 品规数 执行处方点评制度 查处方点评记录（处方点评工作表） 5 无医疗机构处方集扣5分，发现一例超“一品两规”扣1分 无点评每月扣一分，点评不规范每个月扣0.5分，扣完为止。 对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药行为及时进行干预并加大处罚力度，全院通报，查监测排名公示及干预记录 增强广大医务人员合理用药、合理施治意识 对药物不良反应及时记录分析并上报 查不良反应记录 5 无监测扣5分，无干预措施扣2分 无记录扣5分，未及时上报扣3分 每发现一张不合理处方扣1分，扣完30分为止 5 查不合理处方（包括不规范处方、用药不适宜处随机抽查100张门诊处方，按照30 方及超常处方） 处方点评办法判定

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三、抗菌药物临床应用（300分）

项目 指标要求 检查方法 分值 扣分标准 无组织、无记录不得分；组成人员不符合要求扣4分，无具体方案扣2分 1.1成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，院长任组长，医务、药学、护理、医院感染、临床科室等查阅文件、有关记录 6 部门负责人参加；制定本医疗机构抗菌药物临床应用专项治理实施方案 1.2 二级以上医疗机构设置感染性疾病科或感染管理部门、临床微生物室及临床药学室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对临床科室抗菌现场检查，查阅记录。 10 药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。 1、组织1.3制定医疗机构抗菌药物临床应用管理办法以及《抗管理 40菌药物分级管理目录》，明确各级医师使用抗菌药物的查阅文件、有关记录 4 处方权限 分 1.4对各级各类医务人员进行抗菌药物管理制度、抗菌查阅相关培训制度及6 药物临床合理使用知识的培训，并有培训、考核记录。 记录，抽考医护人员 1.5医务部与各临床科室签定抗菌药物临床应用控制指抽查科室；查有关文标。临床科室成立合理用药评价小组，负责本科室合理6 件、指标及活动记录 用药的管理、指导工作 1.6建立医院抗菌药物处方点评制度和办法，点评结果现场检查点评记录及8 向全院公示，并建立奖罚制度。 公示、奖罚结果 2、技术支撑体系建设2.1运用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测。定期查阅资料，每年不得少分析本单位及临床各科室抗菌药物使用情况，对排名前10 于2次 5位抗菌药物，抽查处方和医嘱，评估使用适宜性 无各项组织不得分，无相关专业人员缺一项扣2分 缺一项管理制度扣2分 无培训、无记录不得分；少一项知识培训扣2分 抽查1个科室，无具体指标扣3分，缺评价小组扣2分；评价小组无活动记录扣2分；对存在的问题整改效果不明显扣1分 无制度和办法扣4分，点评无记录和公示扣4分 无相关统计方法扣5分，未及时、定期分析评估扣5分 36