湖南省临床用药质量控制与评价标准 - 图文

不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品种（一品两规）。

3、医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

4、医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向设区的市级以上卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由设区的市级以上卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。

5、医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。

医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3以上成员审议同意后，经药事管理与治疗学委员会2／3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。

对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理工作组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上12个月内不得进入本机构药物采购供应目录。

6、因特殊感染患者的治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序，临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象、使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。

7、医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物的品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次，如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

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（二）临床应用

1、二级以上医疗机构应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。

其他医疗机构医师、药师由设区的市级以上卫生行政部门组织相关培训、考核，经考核合格的，授予抗菌药物处方权或者调剂资格。

2、对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容至少应当包括：

（1）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；

（2）抗菌药物临床应用及管理制度； （3）细菌耐药与抗菌药物相互作用； （4）抗菌药物不良反应的防治。

3、医疗机构应严格控制抗菌药物使用率和使用强度。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

4、二级以上医院医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，对抗菌药物使用趋势进行分析评估。对使用量异常增长的抗菌药物、半年内使用量始终居于前列的抗菌药物、经常超适应证和（或）超剂量使用的抗菌药物、频繁发生严重不良反应的抗菌药物，医疗机构应当及时采取有效干预措施。

6、二级以上医疗机构应按照要求参加抗菌药物临床应用监测网，按照要

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求对抗菌药物临床应用情况进行监测并及时上报数据，省临床用药质控中心定期对各医疗机构上报数据进行分析。

7、医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息并上报省细菌耐药监测网，建立细菌耐药预警机制。对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30%。

（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。

（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。

（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

8、医疗机构应组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方或医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。

医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

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第四部分 医疗机构病房小药柜管理标准

病房小药柜（包括治疗室、急救车和麻醉药品、精神药品柜）是医院药房的延伸，是药品应用于患者前的临时存储场所，其管理质量直接关系到患者的身体健康和生命安全。为加强病房小药柜药品质量管理，保障患者用药安全，依据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《湖南省医院护理管理与工作质量评分标准》等有关法律、法规和标准，制定医疗机构病房小药柜管理标准。

一、病房小药柜管理基本标准 1、建立病房小药柜管理制度；

2、各病室药品，根据需要保持一定基数，工作人员不得擅自挪作私用； 3、根据药品种类与性质分别放置并按保管原则保存，标签规范、完整、清晰，病室小药柜须有专人管理，药瓶编号定位放置，每日检查，定时适量领取，防止积压，保证供应；

4、定时清点并检查药品质量，如发现有沉淀、变色、过期等现象或标签不清及涂改者，不得使用，所有安瓿必须有原装盒保存；

5、麻醉药品、精神药品，应设专柜（屉、箱）存放并加锁（麻醉药品、第一类精神药品以双锁保管），按需要固定基数，使用后由医师开具处方，向药房领回，班班交接清楚，麻醉药品除设有交接班本外，还须有使用登记本，用后登记并保留其空安瓿备查，如有剩余药液，须经第2人核实后方可丢弃，登记并签名；

6、急救药品必须按基数与医院统一规定的排列顺序保存于急救室或柜（箱）内，做到四固定（定人管理、定位放置、定品种数量、定期检查），保证随时取用，用后及时补充；

7、患者的贵重药品及专用药品，应注明床号姓名，单独保存，因出院、死亡或其他原因停用时，及时清理退回药房，以避免浪费及减轻患者经济负担；

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