病生各系统讨论经典案例

问题2临床诊断糖尿病肾病的主要依据是什么？早期糖尿病肾病的诊断依据是什么？

解说是蛋白尿。在年轻患者，病程10年以上，24小时尿蛋白>0.5g，则糖尿病肾病的可能性很大。在典型患者，蛋白尿的发展是缓慢的，开始是间歇性的，然后逐步变为永久性，排出量不断增加。如果同时存在糖尿病视网膜病变，基本上可以排除其他原因的蛋白尿。然而临床一旦出现持续性蛋白尿已至糖尿病肾病晚期，病变常为不可逆性，呈进行性进展，治疗困难，预后差。因此糖尿病肾病的早期诊断至关重要。 下述几点有利于糖尿病肾病的早期诊断：

①尿微量白蛋白测定正常人尿白蛋白量极微<20g/min，而微量白蛋白尿(20～200g/min)为早期糖尿病肾病的特征性实验室异常。如糖尿病患者6个月内连续两次尿白蛋白>20g/min，并能排除其他诸如糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、原发性高血压、心功能衰竭等病症，则可诊断为糖尿病肾病。

②运动激发试验无蛋白尿的糖尿病患者运动后可出现蛋白尿，原休息状况下已有蛋白尿者，运动后蛋白明显增多。然而正常人运动后也可出现蛋白尿，故应选择某一适当的运动量，仅使早期糖尿病肾病患者尿蛋白排泄增多，但正常人不出现蛋白尿，这种对糖尿病患者进行的运动试验，称为运动激发试验。目前认为这种运动激发试验是诊断早期糖尿病肾病的敏感方法。

③肾功能测定运用同位素方法(ECT)等检测肾小球滤过率及肾血流量，以反映早期糖尿病肾病患者的肾小球高滤过状态。

④肾脏影像学检查运用B型超声波、CT等非创伤性检查，检测肾脏有无增大，可提高糖尿病肾病的早期诊断率。

⑤肾活检病理检查可提供特异性的诊断及鉴别诊断依据，对微量白蛋白尿的糖尿病患者行肾活检有助于早期糖尿病肾病的诊断。

问题3糖尿病肾病的鉴别诊断要点是什么？ 解说

①应与广义的糖尿病肾脏病变相鉴别糖尿病大血管病变、糖尿病合并感染及肾乳头坏死等非微血管病变均可出现肾脏受累，它们的临床经过、临床症状及尿检特征性改变等不同点可资鉴别诊断。

②应与糖尿病合并原发性肾小球肾炎相鉴别糖尿病常可与原发性肾小球肾炎相并存，而易误诊为糖尿病肾病，如患者出现明显多形性血尿、临床出现大量蛋白尿，但肾功能减退相对缓慢或无糖尿病视网膜病变，应考虑原发性肾小球肾炎，常见的有糖尿病合并IgA肾病、膜增殖性肾炎、膜性肾病及急性肾炎等，必要时可行肾活检明确诊断。

③应与糖尿病合并继发性肾炎相鉴别糖尿病常可与继发性肾小球肾炎相并存，而误诊为糖尿病肾病，但后者常有继发性肾炎的临床表现及实验室检查特征以资鉴别，如糖尿病合并狼疮性肾炎及淀粉样变性等，必要时进行肾活检病理检查。

问题4糖尿病肾病如何进行治疗？

解说糖尿病肾病目前尚无特效疗法。具体治疗方法如下：

①严格控制血糖在出现临床糖尿病肾病之前，也就是在糖尿病早期，用胰岛素泵或多次皮下注射胰岛素严格控制糖尿病，使血糖基本保持正常，可以延缓甚至防止糖尿病肾病的发生和发展，降低增高的肾小球滤过率和改善微量白蛋白尿，对其他并发症的防治也有益处。

②控制高血压高血压会促进肾功能衰竭的发展，有效地降压治疗可以减慢肾小球滤过率下降的速率，减少尿白蛋白排出量。血管紧张素转换酶抑制剂(巯甲丙脯酸等)疗效较好，副作用小。其他降压药如钙拮抗剂、β受体阻滞剂、速尿、甲基多巴、可乐宁等也有效。

③限制蛋白质摄入适当减少饮食中的蛋白质数量［0.8g/（kg?d）］可以减低肾小球内压力，减轻高滤过和减少蛋白尿。相反，给高蛋白饮食会加重肾小球组织学病变。已经出现肾功能不全者更应限制蛋白质的摄入，并应食用含必需氨基酸的蛋白。

④透析治疗和肾移植一旦出现肾功能衰竭，透析治疗和肾移植是唯一有效的办法。早期因透析治疗和肾移植对糖尿病肾病引起的肾功能衰竭疗效较差，这些患者较少使用这些治疗。1978年以来，由于透析治疗技术的改进和合并症减少，做血液透析治疗的患者的生存率明显改善，不卧床连续腹膜透析也获得了良好的效果。由于糖尿病患者出现尿毒症时，慢性合并症多，病情进展快，以及为了能成功地建立血管内瘘，应较早进行透析治疗。肾移植是治疗糖尿病肾病尿毒症最好的办法，优于透析治疗。糖尿病患者肾移植已有20多年的历史，初期的结果生存率明显低于非糖尿病患者。1983年以来，由于应用环孢菌素和较早施行肾移植，疗效明显改善，活体肾移植生存率与非糖尿病患者相近。肾移植后的主要死亡原因是心血管病变和感染。 问题5糖尿病肾病的诊断思维及诊断程序是什么？

解说临床上如糖尿病患者为持续性尿蛋白(尿蛋白排泄量),除外高血压病、肾动脉硬化和其他肾脏疾病引起的蛋白尿后应考虑糖尿病肾病。实际上，临床上出现蛋白尿时已不属于早期糖尿病肾病，因此提倡在诊断糖尿病肾病时，就应注意肾功能和肾脏形态的变化，以利于早期诊断和治疗。然而目前对于糖尿病肾病的诊断仍有混淆之处，特别是非胰岛素依赖型糖尿病患者，常把临床一出现蛋白尿和/或肾功能损害就一概诊断为糖尿病肾病。对糖尿病患者如能遵循正确的诊断思维及诊断程序可能会避免或减少糖尿病肾病误诊。

13

①注意视网膜病变肾脏及视网膜均为糖尿病微血管病变的靶器官，糖尿病患者视网膜比肾脏更易受累，有作者报道非胰岛素依赖型糖尿病患者约63%可发生视网膜病变，而胰岛素依赖型糖尿病患者发生率更高，为85%～99%；糖尿病患者视网膜病变常与糖尿病肾病同时发生或略迟于糖尿病肾病。因此，对于糖尿病患者尽管临床出现肾脏病变，甚至肾病综合征，而无糖尿病眼底病变时，诊断糖尿病肾病要仔细推敲。 ②注意肾脏病变与糖尿病的时间关系如肾脏病变在前，而糖尿病发病在后，这时诊断为糖尿病肾病显然不合适。另外，胰岛素依赖型糖尿病患者的肾脏病变常在糖尿病发病10年后出现，而非胰岛素依赖型糖尿病患者的肾脏病变发生较胰岛素依赖型糖尿病为早，有人统计，约在糖尿病发病后7年左右发生。然而部分非胰岛素依赖型糖尿病患者发病隐匿，临床出现糖尿病症状，可能已是糖代谢紊乱发生的数年以后。因此，偶尔糖尿病与肾脏病变可同时出现，或肾脏病变可稍先于糖尿病。

③注意糖尿病是否合并高血压高血压是糖尿病患者常见并发症，特别是非胰岛素依赖型糖尿病患者，高血压的发生率为46%～80%，然而原发性高血压病患者亦可合并有糖尿病；因此，在糖尿病肾病诊断之前，要排除由原发性高血压导致的肾脏病变，即使是糖尿病合并高血压的患者，也应注意蛋白尿的发生是否与糖尿病大血管病变，例如肾动脉硬化、肾缺血导致的肾小管间质损害有关。

④注意尿蛋白的量和质胰岛素依赖型糖尿病患者在发病10年后约有4%患者出现蛋白尿，非胰岛素依赖型糖尿病患者发生率相对较高，约为8%，糖尿病肾病患者初起仅为运动后蛋白尿或间歇性蛋白尿，在数月或数年后逐渐加重变为持续性蛋白尿。在早期，因肾小球基底膜受损较轻，故只有白蛋白漏出，此时为选择性蛋白尿；晚期则由于基底膜严重受累，大分子物质亦能漏出，同时肾小管亦可受损，尿中出现低分子蛋白，此时为混合性蛋白尿。少数糖尿病肾病可出现大量蛋白尿，约10%糖尿病肾病患者每日尿中丢失蛋白达3g以上，表现为肾病综合征，这些患者预后凶险，很快进入氮质血症期，发展为终末期肾病。

⑤注意尿中红细胞计数及形态糖尿病肾病的肾脏病变常是糖尿病微血管病变导致的肾小球基膜病变及大血管肾动脉硬化导致的小管间质损害的综合结果。因此，糖尿病肾病患者临床上尿检异常主要表现为蛋白尿，常无明显血尿，即使有血尿，亦是轻度镜下血尿，形态或为多形型或为均一型，而以均一多见。

案例短评本案例意在让学生熟练掌握糖尿病肾病的诊断思维及诊断程序，尤其掌握糖尿病肾病的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗，强调了肾活检在糖尿病肾病诊断上的重要性。 (杨立志)

病例9

水肿、蛋白尿、夜尿增多 李××，男性,59岁。

主诉发现血压高12年，间断下肢水肿6年，加重半年。

现病史12年前发现血压升高，不正规服降压药。6年前发现下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白+，按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给予“肾炎四味片”、小剂量激素(强的松30mg/d)及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白2+，并夜尿增多，每晚3～4次。发病以来无尿频、尿急、尿痛，无多饮、多食、多尿及体重下降，无四肢关节红肿及疼痛，无药物过敏。 既往史健康。

体格检查T 36.8℃，P 82次/分，R 22次/分，Bp 160/100mmHg。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查尿常规：蛋白2+，红细胞1～3/HP；24小时尿蛋白定量1.65g；血常规Hb 110g/L，RBC 3.6×1012/L，WBC 8.1×l09/L；血BUN 8.8mmol/L，血浆白蛋白36g/L；抗核抗体及ANCA阴性；肾脏彩超左肾长径9.5cm，右肾长径9.3cm。

应用络活喜5mg,Qd，蒙诺10mg,Qd。使血压控制到135～145/80～90mmHg。2个月后水肿消退,尿蛋白(+)。24小时尿蛋白定量0.62g，3个月后复查血Cr 104mmol/L，BUN 6.2mmol/L。 问题1该病例曾误诊为慢性肾炎，如何对误诊进行分析？

解说本例因下肢水肿、蛋白尿,曾误诊慢性肾炎,以至延误治疗6年。慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多(2+～3+)，24小时尿蛋白定量>2.0g，脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。本例在长期高血压后出现下肢水肿，蛋白尿，肾性贫血较轻，轻至中度蛋白尿，病程进展慢，可确诊为高血压性肾损害。有条件者可行肾穿刺活检，以期早期明确诊断，将血压满意控制到正常,能够预防和延缓高血压性肾损害。

问题2高血压肾病早期的检查手段是什么？

解说在高血压性肾损害出现蛋白尿以前，常规的血液和尿液检查正常，但如果应用比较灵敏的检查手段仍能发现一些异常，这些可视为早期肾损害：①尿微量白蛋白排出增加；②尿沉渣红细胞计数增加；③尿β2微球蛋白排出增加；④尿NAG酶排出增加。有报道以尿β2微球蛋白70mmol/L为截断值，高于或等于此值为慢性肾炎高血压，与高血压病鉴别诊断其敏感性为86%，特异性为94%，早期检测和发现肾损害,有助于阻止高血压病

14

情的发展。

问题3高血压肾病的诊断要点是什么？

解说①有原发性高血压病史，病程>5年，程度>150/100mmHg；②有持续性蛋白尿；③有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；④肾活检符合良性小动脉肾硬化,其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度相一致；⑤除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病。 问题4高血压肾病与慢性肾炎所致的血压高如何进行鉴别？ 解说

高血压肾病慢性肾炎

病史高血压家族史肾炎病史 年龄>45岁<40岁

高血压与尿异常先后关系先有长期高血压而后尿改变先有尿改变或与高血压同时出现 贫血、低蛋白血症发生晚且轻发生早且重

肾小管与肾功能损害小管功能损害在先小球损害在先或小球小管功能同时损害 尿常规蛋白及红细胞较少尿蛋白及红细胞较多 肾外其他并发症眼底病变较重眼底改变较轻 肾功能损害较轻明显，易有氮质血症 问题5高血压肾病如何进行治疗？ 解说

①常规治疗a.去除诱因:戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入,纠正异常脂质血症。b.合理应用降压药物:选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和β受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值(125～130/80～85mmHg)。 ②抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展a.ACEI:降尿蛋白作用，由于出入球小动脉上的AII受体密度不同，ACEI扩出球动脉比扩入球动脉明显,可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，另外能改善肾小球滤过膜的选择通透性，减缓肾功能不全进展；由于ACEI解除“三高”现象，保护了残存肾单位，同时ACEI可抑制细胞外基质(ECM)生成，增加ECM降解，减轻肾小球硬化和间质纤维化。常用药物：福辛普利和苯那普利等。b.ARB：作用类似ACEI，不同程度肾功能损害时均可使用，常用药物：氯沙坦和缬沙坦，前者尚能促进尿酸排泄。临床上常用的联合用药方式有：a.ACEI+钙拮抗剂；b.ARB+钙拮抗剂；c.ACEI+ARB。

③肾功能不全的处理高血压肾损害表现为慢性肾衰时非透析措施和替代方法与其他慢性肾脏疾病相同。

案例短评本案例意在让学生熟悉掌握高血压肾病的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗方法，特别要掌握高血压肾病与慢性肾小球肾炎所致的高血压的鉴别，以及降压药物的选择及联合用药的方式。 （许颖）

病例10 水肿

魏××，男性，20岁。 主诉水肿半年。

现病史半年前无明显诱因出现颜面部和双下肢水肿，劳累后加重，伴有双侧腰部酸痛，无明显其他不适，且尿量无显著减少，未予重视。及至2个月前在当地偶尔测血压高，约160/100mmHg，同时行尿常规检查，尿蛋白3+，血白蛋白下降（具体不详），遂诊断为：“肾病综合征”。进而口服“强的松”治疗，60mg/d，共20d，尿量较前略减少，24h约为1000ml，水肿较前亦加重，近半年体重增加约5kg。 既往史健康。

体格检查T 36.5℃，R 16次/分，P 80次/分，Bp 150/80mmHg，神志清楚，眼睑轻度水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及音，心率80次/分，律整，未闻及病理性杂音，腹软，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无扣击痛。双下肢中度可陷性水肿。 问题1该病例有哪些临床特点？

解说临床特点：①青年男性；②病程较短；③以水肿、蛋白尿为主症；④存在高血压；⑤未行肾活检即行糖皮质激素治疗，激素治疗20日未显效。

问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？

解说应追问的病史：①是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；②有无发热、反复口腔溃疡、脱发、光过敏及骨关节痛等伴随症状；③水肿前有无咳嗽、咳痰、咳血、胸闷及呼吸困难，及有无皮肤等局部感染，有无肉眼血尿及尿路刺激征；④有无皮肤紫癜及腹痛等症状。经追问病史得知该患者未行定期体检，既往病史不祥。但否认多尿、多饮及多食，无恶心及呕吐。无明显发热、反复口腔溃疡、脱发、光过敏及骨关节痛等伴随症状，水肿前及病程中均无咳嗽、咳痰、咳血、胸闷及呼吸困难；无皮肤等局部感染史和尿路感染史；否认肉眼血尿，

15

无皮肤紫癜及腹痛等症状。

为明确诊断，应行以下检查：血常规、肝功能、肾功能、血离子、血糖、血脂、肝炎病毒标志物、24小时尿蛋白定量、血浆蛋白电泳、抗核抗体、血补体C3、C4、肿瘤因子、抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、凝血常规、胸片、腹部超声及肾穿刺活检等。结果如下：血常规、血离子及血糖正常；血肌酐132μmol/L；存在明显低白蛋白血症为22.8g/L；血脂显著升高，总胆固醇为8.11mmol/L、甘油三酯为1.87mmol/L；肝功能改变，谷草转氨酶为44IU/L，谷丙转氨酶为61IU/L；肝炎病毒标志物异常，乙肝表面抗原、e抗原及核心抗体阳性；24小时尿蛋白定量为14.275g；血浆蛋白电泳γ球蛋白正常；抗核抗体未见异常；血补体C3、C4正常；抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、肿瘤因子及凝血常规正常；胸片未见明显异常。腹部超声肝脏实质回声较密，分布欠均匀，双肾大小正常，呈弥漫性实质性改变。入院后完善相关准备后，行B超引导下经皮肾穿刺活检病理回报:全片共10个完整肾小球，肾小球体积增大，1个小球全球硬化，2个纤维性新月体形成，多处粘连，肾小球呈分叶状。肾小球系膜弥漫性中、重度增生，伴有内皮细胞增生，并可见微血栓形成，毛细血管襻开放受限。肾小管上皮细胞弥漫性颗粒样及空泡变性，多灶状萎缩，部分小管刷状缘消失，管腔扩大，可见蛋白管型。肾间质水肿，多灶状纤维化及炎细胞浸润，并可见泡沫细胞形成。小动脉无明显变化。PAM+Masson染色可见弥漫性双轨形成，未见钉突，内皮下可见嗜复红物质沉积。肾小球内可见HbsAg、IgG和C3沉积。病理诊断为乙肝相关性肾炎，建议进一步检查ANA等排除其他继发性可能。

问题3结合该病例特点，该患者考虑为何病？诊断依据是什么？继发性肾病综合征还有哪些常见病因，如何鉴别？

解说该患者考虑为乙型肝炎病毒相关性肾炎，继发性肾病综合征，系膜毛细血管性肾小球肾炎。该病多见于儿童及青少年，诊断依据为：①血清HBV抗原阳性；②临床表现为肾炎综合征或肾病综合征，该病例表现为后者，即“三高一低”：24小时尿蛋白定量大于3.5g；血浆白蛋白小于30g/L；高脂血症；高度水肿。并且可除外狼疮肾炎等继发性肾病；③肾活检切片中找到HBV抗原，表现为系膜毛细血管性肾小球肾炎。 除乙型肝炎病毒相关性肾炎，继发性肾病综合征常见病因如下： ①过敏性紫癜性肾炎好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，多在皮疹出现后1～4周左右出现血尿和（或）蛋白尿，可伴关节痛、腹痛及黑便。鉴别主要依靠典型的皮肤紫癜。

②系统性红斑狼疮好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现，如光过敏、发热、反复口腔溃疡、浆膜腔积液、心脏、肝脏及肾脏损害等，以及免疫学检查可检出多种自身抗体，肾脏病理可见多种免疫复合物沉积，呈现“满堂亮”等鉴别。

③糖尿病肾病好发于中老年，有明确的糖尿病病史，且病程中逐渐出现微量白蛋白尿、蛋白尿、肾功能减退等，表现为大量蛋白尿或肾病综合征，通常需10年以上的病程，在肾脏发生改变的同时常常有眼底的改变。必要时作肾活检明确诊断。

④肾淀粉样变性好发于中老年，肾淀粉样变性是全身淀粉样变性的一部分。临床上分为原发性淀粉样变性和继发性淀粉样变性，前者主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经；后者常常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肝脏、肾脏及脾脏。肾淀粉样变常呈肾病综合征，表现为肾脏体积增大。诊断依赖于肾活检，肾脏病理可见淀粉样物质沉积。

⑤骨髓瘤性肾病好发于中老年，男性多见，多发性骨髓瘤的特征性临床表现为骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞质和量（占有核细胞的15%以上）。多发性骨髓瘤累及肾脏常常表现为肾病综合征。两者鉴别主要依据多发性骨髓瘤的特征性临床表现。 问题4乙型肝炎病毒相关性肾炎常见的病理类型是什么？

解说最常见的病理类型是膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎。

血清HBV抗原阳性者可引起继发性肾脏疾病，与原发性肾小球疾病无法区别，鉴别依靠肾活检。因此，积极行肾穿刺活检，对确立临床诊断、指导治疗及判断预后均有很大的价值。一般状况好，无肾脏穿刺的禁忌证的患者，宜行肾穿刺活检。

问题5本病例不同于原发性肾病综合征的治疗原则是什么？

解说①需进一步测定乙肝病毒DNA定量，结合肝功能情况，给予控制乙肝病毒复制的有效治疗。②一般禁用糖皮质激素和免疫抑制剂。

问题6乙型肝炎病毒相关性肾炎预后的决定因素有哪些？

解说决定预后的因素有：①乙型病毒性肝炎控制的程度；②肾脏病理类型；③临床因素：病初是否有肾功能改变、病初是否有高血压及病程中血压控制情况、年龄、有否高蛋白饮食、有否高脂血症、蛋白尿的量和持续时间、是否存在反复感染、有否血栓栓塞并发症等。

案例短评这是一个典型的乙型肝炎病毒相关性肾炎，临床表现为肾病综合征的病例，通过此病例可以掌握肾病综合征的诊断流程：①通过“三高一低”可诊断为肾病综合征；②根据伴随情况初步确定有无继发性因素，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病、肝炎、淀粉样变性等；③行肾活检，最终明确诊断；④判断有无并发症。值得强调的是有些肾病综合征，尤其是继发性肾病综合征，只有依靠肾脏病理检查才能确诊，因此早期行肾脏病理检查至关重要。

16