食品生产许可申请书(示范文本)

附件2

食品生产许可申请书

?食品 □食品添加剂

□首次 ?变更 □延续

申请人名称： ******

（签字或盖章）

申请日期： 2017 年 9月 11 日

声 明

按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请，所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。

特此声明。

声明单位： （盖章）

年 月 日

一、申请人基本情况 申请人名称 法定代表人 （负责人） 与营业执照上企业名称一致 与营业执照上内容一致 食品生产许可证按现有许可证填写，新办证企业不填 (原QS号) 编号 营业执照注册号 社会信用代码（身份证号码） 住 所 与营业执照上内容一致 （变更、延续申请时填写） 按营业执照上社会信用代码填写，企业尚未办理信用代码的填写组织机构代码证，个体户填写负责人身份证号 与营业执照上内容一致 按生产场地实际地址进行填写 生产地址 （应与土地证、房屋产权证、租赁协议等场地证明材料中一致） 联 系 人 传 真 *** *** 具体变更内容: 联系电话 电子邮件 座机+手机 *** 如企业法人由张某某变更为王某某，企业名称由某某某变更变更事项 为某某某，企业生产地址由某某某变更为某某某等（写明是生产地址名称变更还是实际生产地址变更）。 备 注 二、食品安全管理及专业技术人员 序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业 研究生、食品工１ 王某某 11010419XXX0100000 法定代表人 程 2 刘某某 1101031XXX10100000 总经理 质量管理部3 4 张某某 1101031XXX09100000 经理 刘某某 1101041XXX10100000 检验员 本科、食品科学 本科、中药学 本科、生物工程 应包含上述人员 但不仅限于上述人员