金华市区城镇居民医保如何报销结算

市区城镇居民医保如何报销结算

金华市区10万居民将参加基本医疗保险的消息传开后，引起了众多市民关注。他们很想了解参保就医后医疗费是如何报销结算的。记者昨日就此采访了市社保处有关人士。 成人保障水平达50%至60%

据介绍，老年人和成人医保筹资标准为每人每年400元，其中个人缴纳260元，政府补助140元。平均每天缴费0.7元，如果住院和特殊病种门诊可保一年。

按照市医保处的整体测算，老年人和成年人基本医疗保障水平可达50%至60%。换言之，医保可承担50%至60%的医疗费。今年是市区实行城镇居民基本医疗保险的第一年。居民只要在6月30日前缴费，7月1日就能享受医疗保险待遇。

参保人员患病后住院治疗的，住院医疗费的起付标准分三档，分别为市中心医院1300元，市中医院、人民医院、广福医院及其他二级医院1000元，一级医院700元。

起付标准以上的医疗费，按分档累加计算的办法，由医保基金按以下标准支付：5000元(含)以内部分支付50%；5000元以上至1万元(含)部分支付55%；1万元以上至3万元(含)部分支付60%；3万元至8万元(含)部分支付65%，最高限额为8万元。超过规定时间以后首次参保或中断后再次参保的，缴费第一年医保支付水平将有所降低。

结算举例：张某2008年6月参保并连续不间断缴费，在市人民医院住院36天，共发生医疗费36000元，其中自费药品支出200元，乙类药品支出2000元，CT检查支出200元，其他自费费用260元(空调费、伙食费等)。

自理费用分为完全自理和部分自付两部分。完全自理的包括200元自费药品支出和260元空调费、伙食费等，共计460元。部分自付的乙类药品和CT检查，个人均自付10%，即(2000＋200)×10%＝220元。自理费用合计460元＋220元＝680元。

医疗保险费用结算：起付线1000元；报销基数36000-680-1000元＝34320元；张某报销费用，0～5000元部分为5000×50%＝2500元，5001～10000元部分为5000×55%＝2750元，10001～30000元部分为20000×60%＝12000元，30001元以上部分为(34320-30000)×65%＝2808元；合计报销费用为2500＋2750＋12000＋2808＝20058元。 在校生保障水平在80%左右

在校生和其他未成年人医保基金筹集标准为每人每年130元，其中个人缴纳60元，政府补助70元，基本医疗保障水平可达80%左右。在校生每年9月1日至30日为缴费期，9月1日至次年8月31日享受医保待遇。其他未成年人保险年度为7月1日至次年6月30日。

在校生和其他未成年人住院医疗费起付标准按成年人50%执行。起付标准以上的医疗费也是按分档累加计算的办法计算：5000元(含)以内部分支付60%；5000元以上至10000元(含)部分支付70%；10000元以上至30000元(含)部分支付80%；30000元至80000元(含)部分支付90%；最高限额为100000元。此外，学生参加医保后还可享受学生意外伤害保险。 结算举例：王某在市中心医院住院52天，共发生医疗费50000元。其中自费药品支出300元，乙类药品支出3000元，核磁共振检查费450元，CT检查费200元，其他自费费用380元(空调费、伙食费等)。

自理费用分完全自理和部分自付两部分。完全自理的包括300元自费药品支出和380元空调费、伙食费等，共计680元。在部分自付的费用中，乙类药品支出和CT检查费个人自付10%，核磁共振检查费个人自付20%，即(3000＋200)×10%＋450×20%＝410元。自理费用合计680元＋410元＝1090元。

医疗保险费用结算：起付线650元；报销基数50000-1090-650元＝48260元；王某报销费用，0～5000元部分为5000×60%＝3000元，5001～10000元部分为5000×70%＝3500元，10001～30000元部分为20000×80%＝16000元，30001元以上部分为(48260-30000)×90%＝16434元；合计报销费用为3000＋3500＋16000＋16434＝38934元。 7种特殊门诊费可报销

除了能报销住院医疗费用外，参保人员还可报销花费较高的7个特殊病种门诊医疗费用：恶性肿瘤治疗、慢性肾功能衰竭治疗、白血病治疗、再生障碍性贫血治疗、尿毒症患者的透析治疗、器官移植抗排异治疗、血友病治疗。特殊病种门诊医疗费，一个保险年度内起付标准为1300元，在校生与其他未成年人为650元，起付标准以上的医疗费，按住院标准支付。 而通常有6种情况发生的，医保基金不予支付：不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录内的医疗费用；因违法犯罪、酗酒、自残、自杀、打架斗殴产生的医疗费用；因交通事故、医疗事故、工伤、职业病造成的医疗费用；因非疾病治疗(如美容、镶牙、配助听器、矫正口吃等)和怀孕、流产、堕胎、分娩以及采取其他计划生育措施产生的医疗费；出国或到港澳台地区期间发生的医疗费；未经市医保处核准转诊、转院或擅自到非定点医院就医产生的医疗费