病历书写质控管理持续改进记录3.5.3.4

病历书写质控管理制度及记录

检查日期 检查内容 病历书写质2015.2.15 检查人员 被检科室 胡中央 外科 患者常向民,男,住院号:202539,住院医师:陈量存在问题付伟,存在问题:主诉有缺陷，扣0.5分，现病史主（包括患者要症状描述不清，扣0.5分。 姓名、住院患者申根山,男，住院号:202522,住院医师:屈号、存在问宇鹏，报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或却标题、相关责记，扣1分. 任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 陈付伟 科主任签字 及时补充完善 合格 雷素斌

病历书写质控管理制度及记录

检查日期 检查内容 病历书写质2015.3.15 检查人员 被检科室 胡中央 内一科 患者王桃红,女,住院号:205069,住院医师:司量存在问题贤臣,存在问题:症状描述不全,扣1分.现病史发病（包括患者诱因不详,扣1分. 姓名、住院患者李大箱,女,住院号:204683,住院医师:张号、存在问玉芳,缺出院前一天病程记录,扣1分. 题、相关责 任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 张玉芳 科主任签字 张玉芳 甲级 及时补充完善

病历书写质控管理制度及记录

检查日期 检查内容 病历书写质2015.3.15 检查人员 被检科室 胡中央 妇产科 患者程会娟,女,住院号:204926,住院医师:范量存在问题春晓,存在问题:药物过敏史一栏空白,扣0.5分. （包括患者患者凌亚娟,女，住院号:204659,住院医师:王姓名、住院会梅,药物过敏史一栏空白,扣0.5分. 号、存在问 题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 李莲芳 科主任签字 郝淑莲 甲级 及时补充完善

病历书写质控管理制度及记录

检查日期 检查内容 病历书写质2015.3.15 检查人员 被检科室 胡中央 骨科 患者贺四升,男,住院号:204450,住院医师:吴量存在问题晓冲,存在问题:缺出院前上级医师同意出院记录（包括患者扣1分. 姓名、住院患者陈国营,男,住院号:204672住院医师:焦军号、存在问浩,缺出院前一天病程记录，扣1分. 题、相关责 任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 赵忠强 科主任签字 赵忠强 甲级 及时补充完善