最新卫生部医院工作制度与人员岗位职责[上篇]

规定书写医疗文书。

4. 医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。

5. 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。

6. 医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

7. 医师会诊结束后，应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。

8. 会诊费用应当按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗结构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

9. 建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。 三十、医院院务公开制度（试行）

1. 医院院务除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。

2. 向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设、大型医用设备设置许可等情况，严禁发布虚假信息。

3. 建立医院发言人制度，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同采用多种形式进行公开。

4. 向医院职工公开医院发展建设规划、年度工作计划与工作总结、完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。

5. 每年年初召开一次职工代表大会，落实院务公开中对职工公开的内容，充分发挥职工代表的民主权力。

6. 二级(县级)以上医院应当设有”院务公开领导小组”及运行程序与体制,制定的医院院务公开目录至少应当符合：卫生行政部门基本要求.

三十一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

1. 根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》，为保证医疗安全，提高医疗服务质量，医疗管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。

2. 医院内部应当建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记和处理制度。

3. 报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式。

4. 受理的领导或专业部门工作人员在收到报告后，应当在3日内作出明确的批复，紧急情况当即决定。

5. 任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应当做好督查、督办、确保报告程序畅通。

6. 对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。 7. 医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告；7日内向所在地县级卫生行政部门做出书面报告。

8. 须在7日内向所在地县级卫生行政部门做出书面报告的事项如下：

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8.1 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的； 8.2 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；

8.3 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。 三十二、医院应急管理制度（试行）

1. 为使医院能够顺利度过灾害与突发公共卫生事件造成的危害，要有紧急状态管理预案与运行体制，并纳入整个医院管理的体系中。

2. 医院制定有各类突发事件（包括公共卫生事件、灾害与事故等）应急管理预案文件/手册.

3. 医院定期对全体职工进行系统的应急培训，定期演练要具有针对性。

4. 医院应当建议统一的指挥体系来保证应急反应期间内部的协调以及内部与外部的协调，建立紧急人员召集、物资器材调配的程序，设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。

5. 院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部承担具体贯彻实施的职责。

6. 建立对应急反应进行评估以及对医院整体应急能力进行评估和脆弱性分析，并能把结果用于持续改进工作的机制。

7. 医院应当有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、药品的品种与数量。

8. 对各种人员如住院患者、门诊患者、家属、本院员工以及其他来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要明确主持的只能部门。

三十三、医疗保险管理制度

1. 医院应当按照与医疗保险管理部门签订的《医保服务协议》要求，设置专职部门与专人管理医疗保险工作，具体负责本院医疗保险工作，及时做好院内、院外的协调工作。

2. 用适宜的诊疗指南指导参保患者的诊疗服务，以适宜的临床路径规范诊疗服务行为，用质量指标评价诊疗服务质量，保持参保患者诊疗服务的公平性。

3. 要将医疗质量、患者安全监控指标与医疗保险各项考核指标同事纳入医院与科室部门整体考核管理体系之中。

4. 医院要建立完善与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

5. 履行与医疗保险管理部门签订的《医保服务协议》要求。采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝分解住院、挂名住院和其他不正当的医疗行为。

6. 使用卫生部《基本药物目录（基层医院版）》与人力资源和社会保障部《医保报销目录》公布药品，控制并降低住院药品比例、自费项目比例，做好医疗保险收费项目公示。公开医疗价格收费标准，是提高服务透明度的重要基础工作。

7. 保障参加医疗保险人员的权益，强化参保患者知情同意。 三十四、医学装备管理制度

1. 医院应当设置医学装备管理部门，并依据机构规模、管理任务配备数量事宜的专业技术人员，负责本院的医学装备管理。

2. 必须严格执行《中华人民共和国计量法》、《医疗器械监督管理条例》、《医疗卫生机构仪器设备管理办法》及《大型医用设备配置与使用管理办法》等相关的法律法规。

3. 凡属医疗、教学、科研所需的设备器械和医用耗材，均由医学装备管理部门统一负责计划、购置、供应、管理、维修、质控、安全质量检测和评估、处置等技术保障工作。

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4. 应当根据国家有关规定相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。

5. 结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制订出切合实际的部门发展规划和年度工作计划，并予以实施。

6. 牢固树立以病人为中心，为临床服务的理念，开展临床使用人员培训和应用质量保证工作，确保设备安全有效，满足临床工作需要。

7. 加强本专业的学科建设，组织本部门的各级管理与技术人员参加各类在职培训，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。

8. 三级以上医疗机构和有条件的二级医疗机构的医学装备部门逐步建立临床工程师制度，开展医工结合的科研教学工作，参与和支持临床适宜技术的选择和临床效果评估。

第二章 临床部门工作制度

三十五、急诊工作制度

1. 各级各类医疗机构中凡称“医院”者，原则上均应独立设置急诊科（室），实行24小时开放随时应诊（二级以上医院必须实行坐诊制，三级医院必须有内、外、儿科医学坐诊），节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。

2. 医院应当由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，能到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。

3. 急诊科（室）应当配有经急诊专业培训的专职医师、护士、固定人员不少于60%，各临床科室应当选派有3年以上临床工作经历的医师参加急诊工作，轮换时间不少于6个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师应当经急诊专业培训考核合格后，由科主任评估同意，报医务处核准后方可参加值班。

4. 医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。

5. 急诊科（室）试行预检分诊,确保急诊-入院-手术”绿色通道”畅通,急诊会诊迅速到位.对急诊患者应当以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重患者应当立即请上级医师诊视或急会诊。

6. 对危重不宜搬动的患者，应当在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再由抢救医师护送至病房。对须立即手术的患者应当及时送手术室施行手术。急诊医师应当向病房或手术医师直接交班。

7. 急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

8. 急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重患者抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。

9. 急诊室应当设立留院观察病床，患者由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过3天（72小时）。

10. 对不能及时收住危重患者滞留较多的三级甲等医院，有条件时可设置急诊科病房、急诊ICU，但须由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。

11. 要建立突发公共卫生时间应急预案，遇重大抢救、需立即报告科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。

12. 急诊患者不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊患者须事先与转去医院联

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系，取得同意后，方可转院。

三十六、抢救室工作制度

1. 抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。设有危重症抢救流程图。 2. 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

3. 药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应当及时补充，放回原处，以备再用。

4. 每班核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

5. 无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时应当重新灭菌。 6. 每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

7. 抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。

8. 每次患者抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结，及时做好抢救登记，书写抢救记录，总结抢救经验。

三十七、急诊观察室制度

1. 不符合住院条件，但根据病情尚需急诊观察的患者，可留观察室进行观察。

2. 急诊值班医师和护士应当根据病情严密观察、治疗。凡收入观察室的患者，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情（包括检查、检验、影响）及处理经过，必要时及时请相关专业会诊。

3. 急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时查房。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

4. 急诊室值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。 5. 急诊值班医护人员对观察床患者，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。

三十八、门诊工作制度

1. 医院应当有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应当加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应当确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任管理本科的门诊工作.

2. 各科室参加门诊工作的医务人员,在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应当与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。

3. 门诊医护人员应当由具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师监管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未经授权的进修人员应当在上级人员指导下工作，不得独立执业。

4. 对疑难危重患者应当及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应当定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性患者和专科患者，应当根据医院具体情况设立专科门诊。

5. 门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病患者、70岁以上老年患者，应当优先安排（门）诊治。

6. 对患者要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。

7. 加强门诊病历质控工作，每日随机抽查当日门诊病历并及时公布抽查结果。

8. 门诊检查、放射等各种检查结果，必须要做到准确及时。门诊手术应当根据条件规定一定范围。医师要加强第换药室、治疗室的检查指导，必要时要亲自操作。

9. 门诊各科与住院处及病房应当加强联系，以便根据病床使用及患者情况，有计划地接收患者住院治疗。

10. 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。初诊科室应当做好疫情报告工作。 11. 做好检诊、分诊工作，指导正确挂号，及时分流患者。

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