最新卫生部医院工作制度与人员岗位职责[上篇]

2.医院信息化建设的核心内容是医院信息系统建设。医院信息化建设应当坚持以需求为导向、以应用促发展，注重经济实效、技术上适度超前的基本原则，遵循规划充分论证、分步实施、试点运行、阶段见效、持续发展的实施策略。

3.医院可以根据工作的需要，对信息中心、医学工程处（设备科/器材科）、统计科、病案科、图书馆乃至通讯部门进行机构的功能的重组和归并。

4.在医院信息系统的建设过程中，必须坚持以全院大局为优先考虑，在院长/副院长的授权下完成信息资源的平衡调配，避免形成信息孤岛，并确保相关人物及时、准确、完整的执行和完成。

5.为保证医院信息化建设的顺畅进行，信息部门必须争取院方提供必要的支持条件。包括充足的专业技术人员配备，符合国家及行业相关标准的信息处理设备、运行环境和办公空间，满足医院信息化发展需要的预算资金。

6.信息部门负有贯彻执行国家和卫生行政管理部门发布的有关信息化的法律、法规、标准、政策、条例、规程和办法的责任。

7.参照国家和卫生行业的相关标准和规范，结合医院的实际情况，制定相应的管理制度和操作规程并贯彻执行。相关管理制度应包括但不限于：

7.1 信息安全与保密管理 7.2 信息共享管理 7.3 机房管理 7.4 网络管理 7.5 数据库管理

7.6 应用系统操作规程 7.7 信息标准化管理 7.8 用户管理 7.9 数据备份管理

7.10 应急事件处理预案 7.11 人员培训

8. 确立为医院医疗、教学、科研和管理服务的意识，参照信息技术治理的理念和方法，推动信息管理和服务的规范化。

9. 信息工程的立项、审批、实施、验收应当按照相关规定履行招标、论证手续，并接受财务和审计部门的监督。

10. 加强以医学信息学为基础的专业学科建设，强化对信息中心工作人员的相关专业技术培训，提高其分析、处理问题的水平和能力，为临床和管理部门提供及时、优质的信息服务。

二十一、制度、操作行规变更批准制度（试行）

1. 制度、操作常规变更立足于确保患者生命安全、实事求是、提高工作效率和工作质量。

2. 制度、操作常规如有变更需求，科室报请医院职能部门同意，由医院质量管理委员会审核后，由院长批准后执行。

3. 变更程序：

3.1 对现有制度、操作常规的自我完善和补充。

3.2 对新出现的工作，需要制定的制度、操作常规提交医院质量管理委员会审核，对其提出意见或建议，进一步完善。

3.4 制度，操作常规变更后或新制度的，应当设置3~6个月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。

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3.5 制度、操作常规变更或新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。 4. 变更后的制度、操作常规应当及时通知相关科室与人员，在认真组织培训与学习的基础上再执行。

5. 重大制度、操作常规变更要多部门做好协调，保持一致性，并向全院通报。 二十二、卫生技术人力资源管理制度（试行）

1. 医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与患者安全的基本准则。 2. 医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，是使人力资源得到不断地更新，要注重卫生技术人员实际为患者提供诊疗服务的工作能力。

3. 医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合《执业医师法》、《护士条例》规定的要求。

3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。 3.2 各级各类卫生技术人员的配比应当与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。 3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。

3.4 当床位使用率大于97%时应当有人员的配比调整的机制与人员储备机制。 3.5 主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员。

4. 建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。

5. 在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。

6. 建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。

7. 建立院、科两级人员紧急替代的制度与程序，以确保患者获得连贯诊疗，尤其是急诊、夜间与节假日。

8. 有保护医务人员职业安全的规范与措施。 二十三、医院标识管理制度（试行）

1. 医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识（包括夜标识）和路标，并责成专人负责管理。

2. 所用标识要规范统一，美观大方。通用标识应当按国家惯例进行绘制,卫生系统通用标识按卫生部统一规定制作.

3. 医院内部标识设立部位,要根据医院环境,统一规划,不准随意乱设.

4. 所有标识的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应当统一规范，不用繁体字。

5. 院内已经陈旧的标识，应当及时修整更换，已经过时的标识应当及时消除。 6. 所有标识的语言文字应当符合国家语言文字规范的规定要求。

7. 工作人员佩戴的胸牌，至少应当有姓名、职称、所在科室等项目，进修、实习人员与本院工作人员应当有区别。

8. 要注意与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标识。 二十四、消防与安全管理制度（试行）

1. 全面落实公安部《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求。 2. 落实逐级（院所、处科、班组）安全责任制，明确职责，有专人负责，落实责任，不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、

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安全事故控制在最低水平。

3. 医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。

4. 建立门卫、值班、巡查制度；值班、执勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉应急处置组织程序和措施；做好值班日记、巡查记录。

5. 加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。

6. 安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。

7. 建筑结构、环境与清洁符合国家相关标准的有关防护要求；环境与清洁应当符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。

8. 切实落实《医疗机构消防安全管理》（ws308-2009）强制性行业标准。根据标准的通用要求，结合医院的实际情况，制定医院的消防安全责任制、消防安全制度、保障消防安全的操作规程，安全疏散出口的设置与管理，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯，夜间防火巡查规定，消防安全培训与演练等的实施细则。

二十五、投诉处理管理制度(试行)

1.贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应当及时与相关科室部门通报，重大事件投诉的信息应当迅速报告院领导。

2. 公布投诉电话、信箱，建立方便患者的投诉处理流程。

3. 医院接到患者投诉后，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈处理情况，涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应当事先向投诉者告知。

4. 对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈并追踪落实的情况。

5. 医院应当对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。

6. 建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。

二十六、医院信息公示制度（试行）

1. 医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息应当做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。

2. 医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。

3. 利用多种新式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。

4. 医院要在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等向社会公开收费项目和标准，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

5. 医院要指定专人负责医疗服务与收费标准相关信息公示工作，做到定期更新。 二十七、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（试行）

1. 医院应当指定防止和处理员工感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外（包含注射针刺伤等）事件的管理文件，提供员工遵守。

2. 医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，指定员工遭

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受感染（包括化学污染）与职业损伤后的应急处理程序与整改措施。

3. 应当能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，有避免类似事件再次发生的措施。

4. 应当有对员工进行受到感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。

二十八、患者知情同意告知制度（试行）

1. 患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权力，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权力。

2. 履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3. 由患者本人或监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应当由符合相关法律法规的人代为行使知情同意权。

4. 医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

5. 对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达,病情可能危及患者生命安全时,应当紧急请示报告科主任、医务处、院总值班批准。

6. 临床医师在患者初步诊断后要向患者告知疾病特点及 、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应当在取得患者的理解同意后，方可实施。

7. 如果患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应当在病程记录中作详细记录，并向患者做出进一步的解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

8. 如果患者之一不同意接受应该履行的检查或治疗，则不可实行，但应当告知可能产生的后果，由患者或委托人在知情同意书上签字。

9 手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应当告知患者拟实施手术、麻醉的相关情况，由患者或家属签署是否同意手术、麻醉的意见。

10. 进行临床试验、药品试验、医疗器材试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应当向患者及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署是否同意检查、治疗的意见。

11. 施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的有关规定。

12. 死亡患者进行尸体解剖病理检查前，必须有患者直系亲属签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。

二十九、医师外出会诊管理制度（试行）

1. 医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。

2. 医务管理部门接到会诊邀请（书面文件、电话、电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当经医院领导批准。下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：

2.1 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的； 2.2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 2.3 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； 2.4 卫生行政部门规定的其他情形。

3. 会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照

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