最新卫生部医院工作制度与人员岗位职责[上篇]

奉献精神。

7. 图书馆/室应当有固定的馆舍，正常运行和持续发展所必需的经费列入医院预算。 九、进修工作制度

1.进修工作由医院根据有关规定要求及实际能力统一计划、安排。 2.医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修人员。带教者应当根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。

3.进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得随意延长学习时间，进修期间不安排探亲假。

4.医疗、护理科目进修人员应当是在选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出，并经科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。

5.进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。

6.进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。

7.医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。

8.进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应当给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。

9.进修期满，医院应当做好进修人员的考核和鉴定工作，并办理离院手续。 十、患者入院、出院工作管理制度

1.医院有各种各类疾病的收住院治疗的标准、制度和程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断决定住院。

2.医师要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）承受能力来决定是否收住院，还是及时转往上级医院诊疗。

3.每一个患者从门诊/或急诊到收入院的过程都有完整的记录，应当都包含有明确的住院日、入院时的患者身体状态、精神状况的评价，向患者说明，取得理解与同意。

4.医院有急危重症及预约手术患者优先收住的具体规定及办法，各病区保持1至2张应急床位。

5.对于需收住重症监护病房的，应当明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全。

6.危重症患者转院前应当向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。

7.患者出院应当由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应当依结账单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回患者住院期间所用医院的物品。

8.医师、护士应当根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等健康指导。

9.每一位出院患者都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。

10.逐步做到由负责治疗患者的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。

11.病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应当加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应当报请病房主管医师（科主任）批准，由患者或其家属在病

5

历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。

十一、住院处工作制度

1.出入院患者统一由住院处办理手续。病房无空床不得预办住院手续。

2.患者凭医师开具的住院证、门急诊病历、医疗保险证等到住院处办理手续，自费患者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重患者可住院后补办手续。

3.患者住院应当登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。医疗人员要主动、热情地接待住院患者，介绍住院须知及病房有关制度。

4.住院处应当每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。 5.对一时不能入院的患者要耐心解释，请其等床住院。

6.患者办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结账单及明细清单。患者或家属来住院处结清后，将结账单拿回病区办理出院手续。

7.医院应当在醒目位置公示住院收费标准，并应当采用多种形式主动征求出院患者对医院服务的意见及改进建议。

十二、探视、陪伴制度

1.为促进患者早日康复，使医疗护理工作有序进行，要尽可能减少陪伴。 2.陪伴适用原则：

2.1各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。 2.2病情有可能突然发生严重并发症者。

2.3疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而导致生活不能自理者。 2.4各种原因造成的精神异常、意识障碍者。 2.5各种介入治疗、手术后者。 2.6语言沟通障碍、失明及失聪者。 2.7有自杀倾向者。

2.8年龄过大（超过75岁以上），年龄过小（10岁以下）者。 2.9医师认为诊疗需要陪伴的其他患者。

3.凡是患者病情需陪伴者，须经主管医生及护士长同意，发给陪伴证（盖章有效），方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。

4.陪伴者须遵守下列规定：

4.1与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。

4.2 自觉遵守医院各项规章制度，不得随地吐痰，不在院内吸烟和饮酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。

4.3 节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。 4.4 陪伴只限一人，设定换班时间，出入院出示“陪伴证”，携带物品出院需经病房值班护士开具证明。

4.5 有事离开患者，必须通知医护人员。 4.6 不得私自将患者带离至院外。

5. 陪伴人员如违反院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。

6. 对危重抢救患者，须经医师同意后方可给予探视。 十三、挂号工作制度

1.实行预约挂号服务，为患者提供就医方便。门诊患者应当先挂号后诊病（危重抢救除外），医院应在门诊显著位置公示出诊医师信息.

6

2.应采取多种方式提供预约挂号服务，方便患者就医。出诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应当复写入档或将信息输入挂号卡。实行门诊病历保管的医院，复诊患者凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。

3.同时就诊两个科室的患者，应当分别挂号；会诊例外。 4.挂号诊疗当日一次有效，继续就诊应当重新挂号。 5.初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室。

6.下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，对自行保管门诊病历本的就诊者，可在就诊后交至就诊患者本人。

7.按病历号及时将各种检查报告贴到病历页上。

8.挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到账目清楚、结算及时。 9.对国家、省市相关政策规定享受优先优抚人员，实行优先挂号。 十四、医院职工上岗前教育制度

1.医院要对每年新年新分配到岗的职工实行岗前教育。岗前集中培训的诗句不得少于一周。

2.岗前职业教育主要内容有：法规与理念教育，医疗卫生事业的方针政策教育，医学伦理与职业道德教育，医院工作制度，操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责，医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技能，当地医疗卫生工作概况及所在医院情况，现代医院管理和发展以及消防安全知识与技能培训等有关内容。

3.岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。

4.其他新上岗的职工，要依照本制度自学和考核。

5.岗前教育集中培训应当与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。

十五、在岗职工规范化培训制度（试行）

1.根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在岗职工终身培训教育，抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。

2.医院在岗职工继续教育工作规范化培训包括：专科培训、亚专科培训及终身继续教育三阶段：应当设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核工作，建立技术档案。

3.医院和科室应当制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。

4.对所有职工的培训，都要强调从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。

5.医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。

十六、社会监督制度

1.医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。

2.建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。 3.不定期向患者发放“征求意见卡”，进行满意度调查或召开医患座谈会。 4.聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。 十七、医德教育和医德考核制度

1.医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。

2.医院须认真贯彻执行卫生部发布的《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》。

3.医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实

7

可行的医德考核标准及办法，建立并不断完善医务人员医德考评制度。

4.医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。

5.医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。 6.医德考核成绩优秀者，应当给予表彰和奖励；医德考核成绩差者应当进行批评教育；严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应当给予相应的处罚。

十八、逐级技术指导制度

1.城市医院支援农村、支援城市基层，互相协作，逐级指导，是医院的责任与义务，必须做到经常化、制度化。

2.医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划，采取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。

3.根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作计划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。

4.支援与受援双方必须签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并认真贯彻执行。

5.医院应当根据受援医院的需求情况，选派有经验的医疗技术人员和医院管理人员参加支援工作，以保证质量。

6.支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。

7.医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。

8.新技术开发转让和技术指导要按《知识产权法》的有关法规执行。 十九、档案管理制度(试行)

1.医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料，保证档案的完整、准确、系统。

2.二级甲等以上医院设立档案管理部门，其他医院应当设专（兼）职档案管理人员。建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。

3.根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。

4.保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度、档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。

5.根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案。

6.医院档案库房应当坚固，并做到由防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应当及时修补、复制或作其他技术处理。

7.档案保管不善，造成毁坏或丢失的，要追究有关人员法律责任并予以处罚。 8.档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应当在离职前办好交接手续。

二十、信息部门管理制度（试行） 1.信息部门（信息中心/信息管理中心/信息部/信息工程部）是受院长/副院长直接领导的，兼具管理职能的技术科室，其基本职能是负责医院信息化建设的规划、实施、运行、维护和管理。

8