小儿外总结 重医儿科孔维莉

3) 只有在手术清创彻底，且积极使用抗生素的情况下一期缝合伤口才是安全的； 4) 手术时避免对已经缺血的骨质和软组织的进一步损害； 5) 手术后必须继续使用抗生素治疗。 3. 具体治疗方法：

1) 抗生素治疗：

a) 原则：早期、足量、疗程足够、早期静脉给药；

b) 用药选择：早期广谱杀菌+有效窄谱，晚期根据药敏试验调整抗生素； c) 用药时间：一般静脉使用3周，感染控制后继续口服3周。 2) 支持治疗：输血、血浆、白蛋白、氨基酸、维生素； 3) 对症治疗：局部制动、降温、镇静等； 4) 手术治疗：

a) 指征： i. 早期抗生素治疗24-48小时疗效不佳者； ii. 已有脓肿形成者。

b) 方法：钻孔或开窗引流、伤口灌洗（5-7天）。

临床表现、诊断方法及治疗方法 肠套叠（Intussusception）

概述：某段肠管及其相应肠系膜套入邻近肠腔内引起的肠梗阻；病期在2周以内的为急性肠套叠。 特点：

1. 婴儿期最常见急腹症之一；

2. 年龄：低于2岁，4～10个月为高峰期； 3. 性别：男 : 女为 2～3 : 1；

4. 季节：四季可见，春末夏初多见（可能与上感和淋巴结病毒感染有关）；夏、冬次之，

秋季较少见；

5. 体质：营养状况良好、身体肥胖的小儿。 套入解剖学：

1. 进入最远处为头部，进入处为颈部； 2. 三层结构，外层、中层、内层；

3. 中层和鞘部转折处最易坏死，内层发生坏死较晚，外层很少坏死。 病理学：

1. 病理类型：

1) 回结型：70~80%，回肠远端穿过回盲瓣穿入结肠；回肠为头部； 2) 回盲型：盲肠、阑尾套入结肠中；回盲瓣为头部； 3) 回回结型：10~15%，回肠套入回肠后再套入结肠； 4) 其他：小肠型较少见，结肠型很少见，多发型极少见。 2. 病理变化：套入→套入部静脉受压→套入部肠管淤血肿胀→小动脉受压，供血不足→鞘

部肠管缺血坏死→发生穿孔。 临床表现：

1. 婴儿肠套叠：多为肥胖健康儿；

1) 阵发性哭闹不安：

a) 阵发性有规律的哭闹，持续约10~20分钟，伴有手足乱动、面色苍白、拒食、

异常痛苦表现，后可有5~10分钟或更长时间的暂时安静，如此反复；

b) 发作哭闹与肠蠕动间期一致，牵拉肠系膜，鞘部产生强烈收缩；

c) 肠坏死+腹膜炎后，患儿表现萎靡不振，反应低下；体质较弱或病发肠炎、菌

痢者哭闹不明显，表现为烦躁不安。

2) 呕吐：

a) 初期：奶汁、乳块或其他食物；

b) 后期：带臭味的肠内容物，提示病情严重。 3) 腹部包块：

a) 右上腹肝下腊肠样、有弹性、稍活动并轻压痛的包块； b) 右下腹空虚感；

c) 严重者可在肛门指诊时触及宫颈样肿物，甚至脱出； d) 小肠型套叠上述症状不明显。 4) 果酱样血便：

a) 发生便血者多达80%；

b) 多在发病后6~12h排血便；

c) 就诊较早患儿可无血便病史，但肛门指诊可发现直肠内粘液血便； d) 机制主要为血循障碍引起的黏膜出血，水肿和肠黏液混合形成的暗紫色胶冻样

液体。

5) 全身症状：可有脱水、电解质紊乱、腹膜炎所致中毒休克等。 2. 儿童肠套叠：亚急性不全性肠梗阻表现；

1) 症状不典型，起病较为缓慢，肠坏死发生时间相对较晚； 2) 阵发性腹痛的发作间歇期较婴儿长，呕吐较少见； 3) 便血比例约40%，发生亦晚；

4) 儿童查体合作，多可见腊肠形包块； 5) 很少有严重脱水及休克表现。 诊断：

1. 症状学：四大征阵发性哭闹不安、呕吐、腹块、果酱样血便，发现三个可确诊，发现

1~2个应怀疑本病；重视肛门指诊； 2. 辅助检查：

1) 腹部超声：首选检查方法，肠套叠表现为“假肾征”、“同心圆征”等； 2) X线-空气灌肠：气体到达回盲部可见巨大充盈缺损，确诊手段。 鉴别诊断：

1. 菌痢：夏季、不洁饮食、毒血症表现、黏液脓血便+里急后重、无蜡样包块；菌痢偶尔

可引起肠套叠；

2. 急性坏死性小肠炎：腹泻为主，洗肉水样或红色果酱样大便有特殊腥臭气味、中毒症状

严重、全身情况恶化较肠套叠快； 3. 过敏性紫癜：腹型可出现腹痛、呕吐、暗红色血便，有时可触及水肿出血而增厚的肠管、

注意寻找皮肤紫癜、关节肿痛，腹型紫癜也可伴发肠套叠；

4. 梅克尔憩室出血：突然出血、便血往往多易休克，梅克尔憩室可引起继发肠套叠； 5. 蛔虫：包块压之可变形，很少便血，超声见蛔虫影像； 6. 直肠脱垂。 治疗：

非手术疗法：空气灌肠、钡剂灌肠、B超下水压灌肠三种； 1. 适应证：

1) 病程不超过48小时；

2) 全身状况良好，无明显脱水和电解质紊乱，无明显腹胀和腹膜炎。 2. 禁忌症：

1) 发病超过48小时，全身情况不良者； 2) 高度腹胀、腹膜炎；

3) 疑是继发性肠套叠，反复发作； 4) 小肠型肠套叠；

5) 3个月以下婴儿肠套叠。 3. 复位的判定：

1) 影像学改变：回盲部块影消失，小肠内进入大量气体（爆破充气）； 2) 症状体征消失：停止哭闹，安静入睡，腹块消失；

3) 拔出气囊肛管后排出大量臭气和紫红色粘液，并夹带大量黄色粪便；

4) 碳剂试验：口服活性碳，于6～8小时后排便或灌肠液中找到黑色碳末，未见者不

能视为完全复位。

4. 优缺点：

1) 优点：避免手术、麻醉及术后并发症；操作简便、复位率达95%；压力可控，安全

性高；

2) 缺点：发生肠穿；不能解决器质性致病因素。 手术治疗： 1. 适应症：

1) 空气灌肠没能复位的病例 2) 小肠套叠

3) 严重的晚期病例 4) 继发性肠套叠

2. 术前准备：禁食、胃肠减压、静脉补液、纠正水电解质失衡、输血、给氧、退热等。 3. 手术操作：压挤法整复肠套叠：从远端向近端推挤，切忌暴力牵拉近端以免肠破裂。 4. 肠管活力判定：

1) 肠管颜色、光泽、弹性、张力、蠕动、肠系膜血管搏动； 2) 温盐水热敷或利多卡因系膜根部注射封闭后再判定。

临床表现、诊断要点及主要鉴别诊断、治疗原则

小儿阑尾炎（appendicitis in children）

概述：

1. 阑尾炎是小儿常见急腹症；

2. 发病率随年龄增长而逐渐增高， 1岁以内少见，6-12岁达到高峰；

3. 小儿阑尾炎临床表现常不典型，特别是婴幼儿阑尾炎有症状不典型、病情变化快、误诊率高、并发症多的特点。 病理特点：

1. 阑尾位置异位； 2. 容易化脓穿孔； 3. 炎症不易局限。

病理分型：单纯性、化脓性和坏疽性。 临床表现：

1. 腹痛：最常见，最早出现，转移性右下腹持续性钝痛；右下腹麦氏点压痛是急性阑尾炎

的典型体征

2. 胃肠道症状：恶心、呕吐及食欲减退是比较常见的症状，并且较成人多见，比成人严重。

腹泻，便秘。

3. 全身感染中毒症状：发热，大多为先腹痛后发热

4. 体征：1腹部体征--右下腹固定压痛，腹膜刺激征，右下腹包块

5. 全身情况：早期温度升高；脉搏加快；晚期中毒症状严重，脉搏快速而微弱，但体温不

升；脱水和酸中毒；年龄越小中毒症状越明显。 6. 其他体征：①结肠充气试验 ②腰大肌试验 ③闭孔内肌验 ④直肠指检--直肠黏膜水肿、

肥厚，甚至可扪及索条状的阑尾，有盆腔脓肿时有触痛及波动感。 诊断：临表+体征+血液检查+B超检查 鉴别诊断：

1. 急性胃肠炎：

类同点：腹痛、恶心、呕吐等症状。 区别点：常有不洁饮食史，以恶心、呕吐或腹泻为主，腹痛呈阵发性加剧，腹部压痛不固定，肠鸣音活跃，大便常规见白细胞。 2. 美克尔憩室炎：

类同点：美克尔憩室的位置、腹痛性质、临床表现与阑尾炎相近。

区别点：腹痛靠近脐周，可伴有便血，但常在阑尾切除手术中探查发现。 3. 急性肠系膜淋巴结炎：

类同点：当炎症累及回盲部淋巴结时，可出现右下腹疼痛及压痛，与急性阑尾炎相混淆。 区别点：常有上感史，发热，咳嗽，腹痛轻微，查体腹部压痛不固定、咽部充血。 全身症状重，腹部体征轻，症状体征分离！ 4. 右髂窝脓肿：

类同点：右下腹有压痛，伴有局部或全身感染症状。

区别点：右下腹外下方有压痛性肿块，髋关节成屈曲状不能伸直（腰大肌实验阳性），患侧下肢常有外伤及炎症，B超可协助诊断。 治疗：

1抗生素：首选针对阴性杆菌和阳性球菌的广谱抗生素+甲硝唑，联合，足量，有效 2手术治疗：小儿阑尾炎一旦临床诊断成立，应急诊手术治疗。 手术方式：阑尾切除术---经麦氏点手术； 术后并发症： 1. 术后出血； 2. 切口感染；

3. 腹腔脓肿：盆腔脓肿、膈下脓肿、肠间脓肿。 腹腔引流指征:

1. 腹腔内大量脓性渗出；

2. 阑尾不能切除或根部处理不良；

3. 阑尾与周围组织粘连分离后广泛渗血。

先天性肠闭锁和肠狭窄

（Congenital intestinal atresia & intestinal stenosis）

概述：从十二指肠到直肠发生的肠道先天性闭塞和狭窄，新生儿外科中比较常见的先天畸形。 病因：

1. 肠管空泡化：十二指肠和空肠上段的贯通-阻塞-再贯通过程；