中国医院评审

可操作性，重点考核执行过程科学性和有效性；第七章共6节，这些指标引导医院如何进行日程监测，如何利用数据进行质量安全管理，如何通过数据看医院管理需要追踪存在的问题和持续改进效果等。为了准确解读标准，提高执行过程中可操作性，规范评审工作，卫生部服务监管司组织专家编制形成和发布了2011版《三级综合医院评审标准实施细则》和2012版《二级综合医院评审标准实施细则》及陆续发布的三级儿童、妇产、心血管病、精神病医院等专科医院实施细则。

（二）PDCA原理在条款判读中运用

2011年版《医院评审标准实施细则》的制定及条款设置以及贯彻实施始终遵循管理的PDCA循环原理、其理论在第七章中详述。

PDCA是英语单词Plan（计划）、Do(执行)、Check(检查)和Act（处理）的第一个字母。PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序，企业进行全面质量管理活动的全部过程，是质量计划的制订和组织实现并不停顿地周而复始地运转循环过程。

2011年版《细则》在设计上以评审标准为根本，按照PDCA的原理，对每个具体评审条款设置了【C】【B】【A】不同层次且具有管理递进关系的三档。

“C”即合格，必达标准或要求；

“B”即良好，在达到“C”基础上，再达到所列的另几项标准或要求；

如此逐步递增，体现通过质量管理计划的制订、组织实施、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，持续发展。也体现关注基础管理，引导科学管理，重在管理实效等设计思路，覆盖医院全面管理及医疗服务全过程，内容更加翔实完整。

（三）各章节条款实施细则的意义

第一章为坚持医院公益性，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用。

第二章为医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻于服务流程的科学设计。 第三章为患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全。

第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。

第五章为护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。

第六章为医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强

自我管理与约束。

第七章共6节监测指标，通过对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价，促进医疗质量与安全的持续改进；在评审过程中则用于对相关章节标准追踪评价的结果，进行数据验证。随着医院信息化建设和发展，数据采集能力不断提高，监测指标设计进行了三大转变，从原有传统间接质量指标，逐步向临床专家获取质量安全指标、特定（单）病种过程质量转变；从原抽调少数病历的方式，逐步向调取全年全部住院病历首页信息与特定病种质量指标网上直报转变；从医院自报的方式，逐步向实施持续性的医疗质量评价监测和第三方分析提交转变。

在《细则》中，设立了对医院医疗质量与患者安全或权益有明显影响，以及政府重点推进的工作，作为“核心条款”（有★标志），这些条款是管理上最基本、最常用、通过有效管理最易做到，而且必须做好的标准条款，而这些标准若未达合格要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准和三级医院基本功能要求，具备单项否决（即现场评审结论为不通过）的作用。此外，《细则》中还设置可选项目，主要是指那些可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的学科或项目，而不能由医院自行决定所设立的学科或开展的项目（“可选”标注）。

评价结果判定遵循PDCA循环原理，在实施过程中检验

计划的可行性、科学性、合理性及是否有效，计划是否需要补充或完善，最终实现效果稳定、可持续的医疗质量和安全的持续改进（A）。

评审结果采用五档的方式表达，A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指与卫生行政部门根据与功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目）。尽管标准条款性质不同，但判定原则是相同的，判定目标是针对每一条款而言，“C-合格”意味着对C条目中设立所有要求都满足，才能达到条款合格，才能进入对B档位的评价，即达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”、必须先符合“B-良好”档的要求。因此，条款评价看的是一项管理目标要求实现的程度，首先是基础管理条件是否具备，其次管理职能是否发挥效能，最终看管理效果是否完全体现条款所要求的管理目标。结果表达如表2-2、表2-3。

表2-2 第一章至第六章标准条款的评价结果

A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且有效执行 仅有制度或故障或流程，未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无