人民调解员调解案件登记单

编号： 正 本

人民调解员调解案件登记单

年 月 日，调解 、 之间的纠纷。 纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解。

纠纷简要情况： 调解情况：

调 解 员： 记录日期：

人民调解委员会

备注：1、本单用于统计人民调解员调解纠纷工作量，由人民调解员填写。 2、本单相关栏目序号上打√。

3、本单一式两联，正本联沿虚线裁下交人民调解员所在人民调解委员会，存根联由人民调解员留存。

编号： 存 根

人民调解员调解案件登记单

年 月 日，调解 、 之间的纠纷。 纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解。

纠纷类型：①婚姻家庭纠纷②邻里纠纷③房屋宅基地纠纷④合同纠纷⑤损害赔偿纠纷⑥劳动纠纷⑦村务管理纠纷⑧山林土地纠纷⑨征地拆迁纠纷⑩环境污染纠纷?道路交通事故纠纷?物业纠纷?医疗纠纷?其他纠纷

调解情况：

1、调解成功，达成①口头协议②书面协议。

2、调解不成，告知当事人通过①行政②仲裁③诉讼④其他途径解决。

调 解 员： 记录日期：

人民调解委员会