中囯早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见

中囯早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见

中华消化杂志 2014-08-12 发表评论 分享

作者：中华医学会消化内镜学分会

胃癌的预后与诊治时机密切相关，进展期胃癌即使接受了以外科手术为主的综合治疗，5年生存率仍低于30%，且生活质量低，给家庭及国家带来沉重的负担；而大部分早期胃癌（early gastriccancer）在内镜下即可获得根治性治疗，5年生存率超过90%，大大节约了医疗资源，但是目前我国早期胃癌的诊治率低于10%，远远低于日本（70%）和韩国（50%）。

由中华医学会消化内镜学分会联合中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会，组织我国消化、内镜、病理、外科、肿瘤等多学科专家共同制订本共识意见。现节选共识意见的筛查及内镜诊治部分如下。

全文阅读：中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年，长沙） 1. 筛查（screening）

胃癌在一般人群中发病率较低（33/10万），且目前尚无简便、有效的诊断方法进行全体人群普查。内镜检查等诊断方法用于胃癌普查需要消耗大量的人力、物力，且由于其是侵入性检查，很多无症状、低胃癌发病风险的患者难以接受，即使日本、韩国等胃癌发病率较高的发达国家也无法对全体人群进行胃癌普查。因此，只有针对胃癌高危人群进行筛查，才是可能行之有效的方法。 1.1 筛查对象

胃癌的发病率随年龄增长而升高，40岁以下人群发病率较低。多数亚洲国家设定40-45岁为胃癌筛查的起始临界年龄，胃癌高发地区，如日本、韩国等胃癌筛查提前至40岁。

我国40岁以上人群胃癌发生率显著上升，因此建议以40岁为胃癌筛查的起始年龄。约半数患者可无报警症状，45岁以下患者发生报警症状的比例更低，因此不能因无报警症状而排除筛查对象。约10%的胃癌表现为家族聚集性，胃癌患者亲属的胃癌发病率较无胃癌家族史者高4倍。

根据我国国情和胃癌流行病学，以下符合第1项和26项中任一项者均应列为胃癌高危人群，建议作为筛查对象：年龄40岁以上，男女不限；胃癌高发地区人群；H.pylori感染者；既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃

癌前疾病；胃癌患者一级亲属；存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。 1.2 筛查方法

血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）检测： PG 浓度和（或）PG /PG比值下降对于萎缩性胃炎具有提示作用，通常使用PG浓度≤70 g/L且PG/PG ≤3.0作为诊断萎缩性胃炎的临界值，国内高发区胃癌筛查采用PG浓度≤70 g/L且PG /PG<7.0。

根据血清PG检测和H.pylori抗体检测结果可以有效对患者的胃癌患病风险进行分层，并决定进一步的检查策略。根据胃癌风险分级，A级，PG（—）H.pylori（—）患者可不行内镜检查，B级，PG（—）H.pylori （+）患者至少每3年行1次内镜检查；C级，PG（+）H.pylori（+）患者至少每2年行1次内镜检查；D级，PG（+）H.pylori（-）患 者应每年行1次内镜检查。

但需要注意的是当萎缩仅局限于胃窦时，PG及PG /PG 比值正常。血清PG水平在短时间内较为稳定，可每5年左右重复进行检测。本部分检测不针对胃食管交界部癌（贲门癌）。

促胃液素17（gastrin-17）：血清促胃液素-17检测可以反映胃窦部黏膜萎缩情况。血清促胃液素-17水平取决于胃内酸度及胃窦部G细胞数量。

因此，高胃酸及胃窦部萎缩患者的空腹血清促胃液素-17浓度较低。与血清PG检测相结合，血清促胃液素-17浓度检测可用于诊断胃窦（促胃液素-17水平降低）或仅局限于胃体（促胃液素-17水平升高）的萎缩性胃炎。因此，建议联合检测血清促胃液素-17、PG、PG /PG 比值及H.pylori抗体，以提高评估胃黏膜萎缩范围及程度的准确性。

上消化道钡餐：日本自1960年起应用X线钡餐检查进行胃癌筛查。最初检查应用8组小 X线片，如有异常再进行更详细的11组X线片检查。如果X线钡餐检查发现可疑病变，如胃腔直径减小、狭窄、变形、僵硬、压迹、龛影、充盈缺损、黏膜褶皱变化等，则行进一步内镜检查。

然而，随着内镜技术的快速发展，内镜检查已基本取代X线钡餐检查，成为最常用的胃癌检查手段。在我国，结合医院实际情况，也可酌情考虑使用上消化道X 线钡餐检查进行筛查。

内镜筛查：内镜及内镜下活组织检查是目前诊断胃癌的金标准，尤其是对平坦型和非溃疡性胃癌的检出率高于X线钡餐等方法。然而内镜检查依赖设备和内镜医师资源，并且内镜检查费用相对较高、具有一定痛苦，患者接受程度较差，即使对于日本等发达国家而言，也尚未采用内镜 进行大规模胃癌筛查。

因此，采用非侵入性诊断方法筛选出胃癌高风险人群，继而进行有目的的内镜精查（intensive endoscopic examination）是较为可行的诊断策略。 2. 内镜检查 2.1 检查前准备

检查前患者应禁食≥6 h，禁水>2 h，有梗阻或者不全梗阻症状的患者应延长禁食、水的时间，必要时应洗胃。

检查前应向患者做好解释工作，消除患者的恐惧感，嘱其平静呼吸、不要吞咽口水，避免不必要的恶心反应。

检查前10 min给予患者黏液祛除剂（如链霉蛋白酶）及祛泡剂（如西甲硅油）口服，以清除胃内黏液与气泡，可以改善胃部视野，提高微小病变的检出率。

检查前5 min给予1%盐酸达克罗宁胶浆或1%利多卡因胶浆510 mL含服，或咽部喷雾麻醉。有条件的医疗单位可在麻醉医师配合下使用静脉镇静或麻醉，可提高受检者内镜检查的接受度。目前无痛苦胃镜是否可提高早 期胃癌检出率尚无明确证据，但是无痛苦内镜能够明显提高受检者内镜检查的接受度。 2.2 内镜检查过程

患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。

经口插镜后，在内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及十二指肠降部。

退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底贲门、食管退出。依次全面观察，应用旋转镜身、屈曲镜端及倒转镜身等方法，观察全部上消化道，尤其是胃壁的大弯、小弯、前壁及后壁，观察黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等。

如发现病变则需确定病变的具体部位及范围，并在记录表上详细记录。检查过程中，如有黏液和气泡应用清水或祛泡剂和黏液祛除剂及时冲洗，再继续观察。

保证内镜留图数量和质量：为保证完全观察整个胃腔，既往有日本学者推荐拍摄40张图，也有推荐留图22张，国内专家较为推荐的是40 张。22张方法为在直视下，胃窦、胃体下部和胃体中上部，分别按前壁、后壁、大弯、小弯各留1张图；在翻转视角下，胃底贲门部留图4张，胃体中上部和胃角各留图3张。如果发现病灶，另需额外留图。同时，需保证每张图片的清晰度。 2.3 内镜检查技术

普通白光内镜：早期胃癌的白光内镜表现并不具有明显的特征性，易与胃炎等良性病变的黏膜改变相混淆。检查时应特 别注意与周围黏膜表现不同的局部区域黏膜改变，如：黏膜局部色泽变化（变红或发白），局部黏膜细颗粒状或小结节状粗糙不平，局部黏膜隆起

或凹陷，黏膜浅表 糜烂或溃疡，黏膜下血管网消失，黏膜皱襞中断或消失，黏膜组织脆、易自发出血，胃壁局部僵硬或变形等。

化学染色内镜（chromoendoscopy）：化学染色内镜是在常规内镜检查的基础上，将色素染料喷洒至需 观察的黏膜表面，使病灶与正常黏膜对比更加明显，从而有助于病变的辨认及活组织检查的准确性，提高活组织检查的阳性率；并可对早期胃癌的边缘和范围进行较 准确的判断，以提高内镜下黏膜切除的完整性。化学染色内镜使用的染料很多，主要有靛胭脂、亚甲蓝（美蓝）、醋酸和肾上腺素。必要时可混合使 用，如醋酸+靛胭脂等。

靛胭脂：可显示黏膜细微凹凸病变，正常的胃黏膜表现出清晰的胃小区结构。早期胃癌可以有以下表现。正常胃小区结构消失，黏膜表面呈颗粒样或结节样凹凸异常，颜色发红或褪色，病变区易出血，黏膜僵硬等。

亚甲蓝：亚甲蓝（0.3%0.5%）不被正常胃黏膜所吸收着色，而肠上皮化生、异型增生及癌性病灶黏膜可吸收亚甲蓝而被染成蓝色，肠上皮化生和异型增生的黏膜着色快且浅，胃癌细胞着色慢（30 min以上），颜色呈深蓝色或黑色，不易被冲洗掉。

醋酸：1.5%的醋酸喷洒于胃黏膜表面可使黏膜发白，根据黏膜病变及肿瘤分化程度不同，黏膜发白的持续时间变化较大。正常黏膜发白持续时间较长，而低分化癌或黏膜下层癌发白持续时间较短。

肾上腺素：在喷洒0.05g/L肾上腺素后，非癌黏膜从粉红色变为白色，用放大内镜观察无异常微血管；而癌组织黏膜仍为粉红色，微血管结构扭曲变形。

电子染色内镜（digital chromoendoscopy）：电子染色内镜在内镜下可以不喷洒染色剂就能显示黏膜腺管形态的改变，从而避免了染料分布不均匀而对病变的错误判断，与色素内镜相比，电子染色内镜还可清晰观察黏膜浅表微血管形态，并且能在普通白光内镜和电子染色内镜之间反复切换对比观察，操作更为简便。

窄带成像技术（narrow band imaging， NBI）使内镜检查对黏膜表层的血管显示更加清楚，不同病变时黏膜血管有相应的改变，根据血管形态的不同诊断表浅黏膜的病变。

但是，由于胃腔空间较大，利用光源强度较弱的NBI筛查早期胃癌病灶较困难，多在普通白光内镜下发现疑似胃黏膜病变时，再用 NBI结合放大内镜对病灶进行鉴别，提高早期胃癌的诊断率。

智能电子分光技术（Fuji intelligent chromoendoscopy ，FICE）具有较高 强度的光源 ，可选择3种波长的光谱组合成最多达50种的设置，从而获得不同黏膜病变的最佳图像。FICE可更方便地提供清晰的血管图像，有助于早期胃癌诊断，提高活 组织检查的准确率[81，83-84]。智能电子染色内镜（I-Scan）除了有传统的对比增强和表面增强模式外，还可分别强调微血管形态和黏膜腺管形态。