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全部工作于 年 月 日 时 分结束，工作人员己全部撤离，材料工具已清理完毕。

工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人签名 年 月 日 时 分 13．备注

17

21 附录E 电力电缆第二种工作票格式

电力电缆第二种工作票

单位 编号

1．工作负责人(监护人) 班组 2．工作班人员(不包括工作负责人)

共

人

3．工作任务

电力电缆双重名称 工作地点或地段 工作内容 4．计划工作时间

自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 5．工作条件和安全措施

工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分

18

6．确认本工作票1～5项内容

工作负责人签名 7．补充安全措施(工作许可人填写)

8．工作许可

(1)在线路上的电缆工作：工作开始时间 年 月 日 时 分。工作负责人签名

(2)在变电站或发电厂内的电缆工作：

安全措施项所列措施中 (变、配电一站／发电厂)部分，己执行完毕。 许可自 年 月 日 时 分起开始工作。

工作许可人签名 工作负责人签名 9．确认工作负责人布置的工作任务和安全措施

工作班人员签名：

10．工作票延期

有效期延长到 年 月 日 时 分

工作负责人签名 年 月 日 时 分

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工作许可人签名 年 月 日 时 分 11．工作票终结

(1)在线路上的电缆工作：

工作结束时间 年 月 日 时 分 工作负责人签名 (2)在变、配电站或发电厂内的电缆工作：

在 (变、配电站／发电厂)工作于 年 月 日 时 分结束，工作人员已全部退出，材料工具已清理完毕。

工作负责人签名 工作许可人签名 12．备注

注 若使用总、分票，总票的编号上前缀“总(n)号含分(m)”，分票的编号上前缀“总(n)号第分(n)”。

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