新版住院病案首页

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附件1 医疗机构 （组织机构代码： ） 医疗付费方式：□ 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 中国 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 农民 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 电话 邮编 户口地址 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别

病房 实际住院 天 门（急）诊疾病编码 诊断 出院诊断 主要诊断： 其他诊断： 入疾病院出院诊断 编码 病情 其他诊断： 入疾病院编码 病情 入院病情：1.有，2.临床未确

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定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 病理号 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任（副主任）医师 主住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质师 质控护士 期 年 月 日 手术手术手手术及操手术及操作医切麻醉麻醉

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