英山县中医医院医疗质量考核标准及评分办法 - 图文

英山县中医医院医疗质量考核标准及评分办法（2017） 非手术科室 第1 季度

项目 医 疗 质 量 安 全

内 容 医疗质量组织与管理 标准分 10 考 核 内 容 有科主任为责任人的质控小组；每月1次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、对客观存在问题有改进措施和意见，认真落实《关于发挥中医药特色优势的管理规定》。 科室有医疗安全措施及医疗安全培训制度；每月科内进行学术讲座或业务学习;医疗安全管理规定知晓率100%； 1、制定全员培训计划和规划，做到知识不断更新 2、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目 要求每年至少学习一次《执业医师法》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》等相关法律法规；科室有相关记录本及签到记录； 有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录 临床路径落实规范到位 考 核 方 法 1、抽查1名质控小组人员，职责不清扣1分， 2、未开展工作扣1分； 3、无记录扣1分， 4、缺科室质量管理小组及制度扣1分 5、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分 1、查制度及措施，无相关记录本扣2分； 2、相关规定不知晓或不全扣2分； 3、无学习记录或记录不全扣1分； 扣分得原因 分 医疗安全管理措施及安全教育培训制度 业务学术活动开展和新业务新技术准入制度开展情况 医疗卫生法律、法规、和规章的学习 “三基”业务学习和培训 临床路径执行情况 10 10 5 1、缺全员培训计划扣2分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣2分 3、有开展新技术、新业务工作培训加1分 4、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加1分 5、有代表科室特色及水平的技术项目加1分 1、业务学习缺1次扣1分， 2、无学习记录扣1分， 3、无学习签到扣1分 1、无“三基”培训计划扣1分 2、无“三基”培训落实记录扣1分 3、无“三基”操作考核记录扣2分 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣1分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分 3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分 5 5 1

科内常见疾病诊疗方案制订(每年更新) 中医药使用率 病患投诉 医 疗 核 心 制 度 5 制订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实，实时更新 1、未按时限要求修订诊疗常规扣1分 2、未按时限要求制定各种手术操作扣1分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣0.5分 未达标扣2分 5 10 5 1、 住院内科、骨伤科≥95% 2、住 院外科≥70% 零投诉 必扣分项 落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责 首诊负责制和首问负责制 三级医师查房 10 查房时必须执行中医“望、闻、问、切”原则，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次。副主任医师以上每周查房1--2次。按病历书写规 范要求完成病历书写，要求谁签字谁负责。 会诊制度 10 急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在半小时到位，急会诊在10分钟1、有效投诉一次扣5分； 2、无效投诉不扣分； 1、未执行首诊医师负责制每一次扣1分。 2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣2分。 3、如属其他疾病，首诊医师未安排患者转科，或收治非本专业患者，每人次扣0.5分。 4、对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分。 5、对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分。 1、查问病人，病人对病区三级查房无印象或反应无查 房扣2分。 2、查看运行病历，病例中未体现出三级医师查房扣1分 3、检查运行病历，三级查房记录查房内容对疾病诊治缺乏指导作用扣1分 4、查房形式不规范扣1分 5、新入院患者平诊48小时内无上级医师查房记录扣2分； 6、急诊患者上级医师未及时查房1例扣2分； 7、上级医师查房内容缺1项扣1分； 8、上级医师查房后未在规定时间内审阅签名1处扣1分； 1、急诊会诊15分钟未到扣2分； 2、平诊24小时未到扣1分； 2