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加到5部分，即①股骨头颈、②股骨干、③大粗隆、④小粗隆和⑤外侧壁。
图1 股骨近端外侧壁的解剖部位
二、外侧壁的认识历史
外侧壁的概念是由以色列骨科医生Gotfried在2004年首先提出的[1]。Gotfried通过对股骨粗隆间骨折侧方钉板系统（DHS）治疗不满意的24例患者（男2女22，平均年龄74岁）回顾分析，发现所有患者术前骨折分类均为AO/OTA-31A2（顺向斜形粗隆间骨折），但术中或术后恶化为更严重的A3类型（反斜或横向粗隆间骨折），即发生了外侧壁的破裂，导致股骨头颈骨块失去了外侧方的支撑阻挡，拉力螺钉过度滑动退缩，致使近侧的头颈骨块外移塌陷，远侧的股骨干内移。虽然所有患者经延长卧床、避免负重、减少活动等方法最终获得了骨折愈合，没有治疗失败而再次进行翻修手术，但患者的生活自理和活动能力却受到了极大
损害，功能效果不满意。
2005年韩国Im报导DHS治疗78例稳定型股骨粗隆间骨折患者
（AO/OTA-31A1），66例经1年随访，9例发生复位丢失，股骨干过度内移（指大于直径的30%，该组平均39%），但没有骨折不愈合而需再次翻修手术者。作者将复位丢失的9例（复位丢失组）与稳定的另57例（稳定组）进行对比，结果发现，复位丢失组除了年龄上（平均84岁）较稳定组（平均72岁）显著为大外（p<0.01）；复位丢失组的9例均另外增加了外侧皮质骨折，其中6例发生
在术中，3例发生在康复中，而稳定组的57例中仅1例术中发生外侧皮质骨折，外侧皮质骨折的发生率在两组间有非常显著的统计学差异（p<0.0001）。 2007年丹麦Palm等[3]总结用4孔侧方钉板系统（DHS）治疗股骨粗隆间骨折214例，半年内有25例（11.7%）需要进行翻修手术，其中归于纯技术原因的有15例，包括：拉力螺钉切出进入髋关节腔4例，持续性的骨折塌陷8例（指骨折移位但仍未愈合，可伴有钢板松动、拉力螺钉退缩到最大、拉力螺钉在股骨头内移动等），内固定物周围继发骨折3例。作者统计了外侧壁骨折的发生率，214例中46例（21%）有外侧壁骨折，其中术前即有者12例（即AO/OTA-31A3），另34例均为术前外侧壁完整，而在术中操作时发生骨折（占74%）。作者发现术中外侧壁骨折的发生率与AO/OTA分类有明显相关，在103例术前分类为A1.1, A1.2, A1.3和A2.1（均相当于稳定型顺向斜形粗隆间骨折）者，有3例（3%）发生外侧壁骨折；而99例术前分类为A2.2和A2.3（均相当于不稳定型顺向斜形粗隆间骨折）者，31例（31%）发生外侧壁骨折，两组有非常显著的统计学差异（p<0.001）。而且，外侧壁骨折与术后内固定失败需要再次翻修有明确关系，在46例外侧壁骨折的患者中，10例（22%）由于初次的技术原因而再次翻修，在168例外侧壁完整的患者中，仅有5例（3%）翻修，两组有非常显著的统计学差异（p<0.001），即外侧壁骨折者DHS内固定的失败率是无外侧壁骨折者的8倍。作者进行多因素回归分析，发现外侧壁破裂是再次翻修手术最重要的独立预测因素（p=0.010），高于拉力螺钉在股骨头内的位置（即尖顶距）（p=0.023）。
三、 外侧壁对粗隆间骨折稳定性的影响
完整的股骨外侧壁，对股骨粗隆间骨折DHS内固定的稳定性有重要作用：（1）外侧壁对近侧的股骨头颈骨块有支撑作用，允许头颈骨块沿拉力螺钉的滑动轴向外侧进行有限的滑动（controlled sliding），骨折接触紧密（fracture impaction），促进愈合，（2）当骨块相互嵌压坐实之后，外侧壁能帮助对抗股骨头颈骨块的旋转和内翻倾向，（3）对股骨近端的头髓钉（cephalomedullary nail，如Gamma钉、PFNA，分别置入股骨头和股骨干髓腔）而言，外侧壁能为股骨头内的拉力螺钉提供3点受力的外侧作用点，减轻内侧股骨头和中间髓内钉接口
处的杠杆应力，防止螺钉的移动切出和髓内钉的弯曲断裂。因近侧的髓内钉轴杆能对股骨头颈骨块提供外侧支撑作用，此时外侧壁的阻挡作用可能并不重要。
如外侧壁骨折而仍采用DHS固定，拉力螺钉的滑动轴与骨折线的方向一致（类似于粗隆间反斜骨折，图2），近侧的股骨头颈骨块由于失去了外侧壁的支撑阻挡，将沿拉力螺钉的滑动轴发生过度滑动（excessive sliding），导致近侧的股骨头颈骨块不可控的向外退缩（uncontrolled fracture impaction），发生外移塌陷（fracture collapse），远侧的股骨干相对内移，从而使骨折复位丢失，造成肢体缩短和髋关节外展力矩缩短、骨盆平衡力丧失。此时患者可卧床休息、肢体制动、避免负重，以待骨折最终愈合，但将显著延长其康复周期；如继续负重活动，将导致拉力螺钉从股骨头内切出或是钢板螺钉的拔除断裂而治疗失败（fracture
failure），需要再次进行翻修手术（re-operation）。
图2. DHS固定外侧壁破裂的粗隆间骨折常导致失败
四、考虑外侧壁的骨折分类及治疗选择
以前的股骨粗隆区骨折分类方法，仅考虑包含小粗隆的后内侧骨块
（posteromedial fragment with lesser trochanter），认为后内侧骨块的有无和能否解剖复位，是决定骨折稳定性的关键。但后内侧小粗隆骨块往往移位较大，显露
复位困难，操作创伤大，且现代内固定器械也难以牢靠的固定小粗隆。在后内侧骨块已经存在的情况下，完整的外侧壁是向股骨头内置放粗大拉力螺钉（12mm）的良好部位，外侧壁对骨折治疗的重要性更为明显。Gotfried[1, 4]和Palm等[3]依
据粗隆间骨折外侧壁结构的完整如否，试图将其分为3类（图3）： （1）外侧壁完整型：相当于AO/OTA-31A1的3个亚组（二部分骨折）和A2.1亚组（伴无移位的小粗隆骨折），大粗隆结构完整，属简单的顺向斜形粗隆间骨折。术中经外侧壁向股骨头内打入拉力螺钉，很少发生外侧壁骨折。这一类型适合侧方钉板系统固定。如果复位良好，用DHS仍是固定的金标准，价格相对便宜，不破坏髋外展肌的功能，在患者耐受的情况下可早期下地负重，失败率几乎为零。这类骨折亦可使用头髓钉固定，因复位简单，是培养年轻医生学习髓内钉操作的良好病例。但在这类能够获得解剖复位的骨折中，从大粗隆顶端钻入粗大的扩髓钻和插入髓内钉（17mm），很容易导致骨折的移位（头颈骨块内翻）。目前尚没有资料证实头髓钉系统较侧板系统能取得更好的临床效果。实际上，对这类稳定型骨折，拉力螺钉在股骨头内的安放位置（TAD），远较该螺钉
是连接于侧板还是髓内钉更为重要。
（2）外侧壁危险型：相当于AO/OTA-31A2.2和A2.3的两个亚组，属于累及小粗隆和部分大粗隆的顺向斜形不稳定骨折。因为大粗隆上部结构已有部分破裂，再加上外侧的骨皮质脆弱，壁薄疏松，手术操作中容易发生外侧壁骨折（医源性骨折），这在术前大粗隆骨折线穿出部位较低者（靠近股外侧肌嵴），更易发生。因此这两个亚组属于容易发生外侧壁骨折的“潜在危险类型”，应单独列出。术中如发生外侧壁破裂，将使骨折的粉碎程度更加严重，大粗隆在矢状面骨折的基础上，尚伴有冠状面和横断面的破裂，多属大粗隆粉碎的5部分骨折，但向粗隆下延伸并不明显。Gotfried[4]提出用pantrochanteric fracture来描述，我们认为似可译为“全粗隆区骨折”（图4）。在外侧壁危险型的粗隆间骨折，做DHS内固定时应有预案，备好大粗隆稳定器械（外侧壁重建），或直接选用头髓钉固定。但在这类已有大粗隆骨折的病例，再经大粗隆顶端进行扩髓和插入粗大的髓内钉，髓内钉往往是从骨折间隙中进入的，容易将骨块推挤分开，一方面造成头颈骨块的内翻畸形，使在股骨头内置入的拉力螺钉偏上，另一方面造成大粗隆骨块外移和外侧壁骨折，而且髓内钉撑大了骨折碎块的间隙，造成愈合时间延长。
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