爆破范本

附件1：

《爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表

单位名称 单位地址 作业地点 负责人 姓 名 公民身份号码 联系电话 注册资金 证照种类 采矿许可证 安全生产许可证 煤炭生产许可证 工商营业执照 …… 种 类 编 号 …… 姓 名 爆破 工程 技术 人员 …… 爆 破 员 …… 安 全 员 保 …… 许可证编号 …… …… …… 法定代表人 万元 技术负责人 银行账户 有效期至 …… 公民身份号码 …… …… …… 治安保卫负责人 爆破 作业 人员 管 员 方位 库区 四邻 安全 距离 库房编号 1 2 …… 被保护对象 储存品种 …… …… 核定储存量 …… …… 核定安全距离（m） 企业法定代表人 声明 我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。 法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日 经办人签名： 审批人签名： （签发机关印章） 年 月 日 设区的 市级公安机关审批意见 备 注 说明：申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。

附件1：

安徽省爆破作业单位资质评审

受聘专家承诺书

本人受聘参加安徽省爆破作业单位资质评审工作，承诺如下：

一、严格遵守职业道德，客观公正地履行评审专家的职责，对个人提出的评审意见、结论承担法律责任；

二、严格遵守评审工作纪律，不与被评审单位有私下接触，不接受吃请、不收受财物和好处费；

三、严格遵守保密规定，不向被评审单位和个人泄露评审工作有关情况；

四、与申请单位有利害关系的，主动提出回避； 五、发扬民主，对评审意见有争议的，服从集体讨论决定；

六、积极配合复核小组对被评单位的质疑、举报等进行复核、复审等工作。

受聘单位：（盖章） 受聘人：

2012年12月 日

（申报材料样式）

爆破作业单位许可证（非营业性）

申请材料

企业名称（盖章）：

申报时间：2012年××月××日

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