第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进（三） - 图文

输血。 【B】符合“C”，并 1.麻醉科与手术科室和输血科/血库（或输血管理组织）等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。 2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。 3.相关职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。 【A】符合“B”，并 术中合理用血率≥95%。 3.24.8科室质量与安全管理小组能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进，确保患者麻醉安全。 3.24.8.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。 【C】 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。 2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作规程。 3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 【B】符合“C”，并 质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。 （1）术后随访制度。 （2）麻醉不良事件无责上报制度。 （3）手术安全核查与手术风险评估制度。 （4）麻醉药品管理制度。 （5）麻醉质量监测指标数据可靠性评估。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对措施落实情况进行追踪评价，改进有成效。 3.24.8.2 开展质量与安全管理培训。 【C】 1.依据院质量与安全管理计划，制订本科室质量与安全培训计划并实施。 2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规程并严格遵循。 【B】符合“C”，并 1.对质量与安全管理制度、诊疗常规、操作规程等进行检查落实。 2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。 【A】符合“B”，并 培训覆盖率高，培训效果明显。 3.24.8.3 定期收集、分析麻醉质量数据，开展麻醉质量评价。 【C】 1.定期收集麻醉质量与安全相关的数据。 （1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。 （2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等。 （3）各类术后患者自控镇痛（PCA）例数。 2.运用适宜的评价方式与工具，定期开展麻醉质量评价。 3.将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。 4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。 【B】符合“C”，并 1.科质控小组对收集的本科室数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告。 2.根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。 【A】符合“B”，并 相关职能部门有监管，持续改进有成效，质量有提高。 二十五、医院感染管理

评审标准 评审要点 3.25.1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与本院功能任务及医疗保健服务相匹配。 3.25.1.1 【C】 依据《医院感染管理办1.院长负责确定医院感染管理组织的职责，成立医院感染管理委员会，实行管理问法》建立医院感染管理责制，至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 组织，负责医院感染管2.院长负责确定医院感染监测的重点和年度重点工作，并传递到全体职工。 理工作。 3.医院感染管理部门配专职人员，明确工作制度与职责，负责人具备中级以上职称任职资格。 4.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 【B】符合“C”，并 有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 【A】符合“B”，并 2年内无重大院内感染暴发责任事件 3.25.1.2 【C】 有相应的规章制度，将1.有根据相关法律法规制订的医院感染预防与控制制度。 医院感染的预防与控2.有针对所有医疗保健活动和工作流程而制订的具体措施，并落实。 制贯彻于所有医疗保3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 健服务中。 4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 5.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容，并落实。 【B】符合“C”，并 院感管理部门、医务科、护理部、质控部门等对医院感染控制效果进行追踪与评价。 3.25.2按照《医院感染监测规范》监测重点环节、重点人群、高危险因素及手术室、产房、母婴同室病房、新生儿病房等，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 3.25.2.1 【C】 由感染专职人员开展1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 目标性监测，对重点环2.有院感染监测计划，有目标性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测节、重点人群与高危险规范》要求，并覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。 因素的监测，对主要部3.对重点环节、重点人群与高危险因素实施监测（范围、方法、频率，数据来源追位感染有具体预防控踪）： 制措施并实施。（★） (1)导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率； (2)呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率； (3)尿路感染（UTI）千日感染率； (4)I类切口感染率（按手术风险分类）； (5)省级卫生计生行政部门及本院设定的监测项目。 4.落实对主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，至少包含，但不限于： (1)下呼吸道感染的预防控制； (2)手术部位感染的预防控制； (3)导尿管相关尿路感染的预防控制； (4)血管导管相关血流感染的预防控制； (5)皮肤软组织感染的预防控制； (6)省级卫生计生行政部门及本院设定的防控项目。 【B】符合“C”，并 有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制订针对性的控制措施。 【A】符合“B”，并 对评审前三年实施感染控制监测的数据进行分析，运用质量管理工具展示业绩变化的趋势，做到季度通报、半年小结、年度总结报告。 3.25.2.2 【C】 手术室、产房、母婴同1.符合《医院感染管理办法》中对医院感染管理的基本要求。 室病房、新生儿病房的2.手术室、产房周围环境必须清洁、无污染源，相对独立。 医院感染管理。 3.母婴同室病房内每张产妇床位的使用面积不应少于6m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于2m2。 4.新生儿病房应相对独立，布局合理，有NICU、隔离室、配奶间、沐浴室、治疗室等，严格管理。 5.艾滋病病毒感染住院患者的院感防控应符合相关要求。 【B】符合“C”，并 1.隔离待产室和隔离分娩室所有器械应单独使，用后的产房、产床应彻底消毒。 2.相关人员均知晓管理要求。 【A】符合“B”，并 相关职能部门与院感管理部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施，改进有成效。 3.25.2.3 【C】 有医院感染暴发报告1.相关人员知晓医院感染暴发报告流程与处置预案，有医院感染暴发报告的信息核流程与处置预案。 查机制。 2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。 3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。 【B】符合“C”，并 根据医院感染暴发情况确定指挥系统、重点科室和重点人员，制订各类演练的脚本，并进行演练。 【A】符合“B”，并 有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。 3.25.3执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。 3.25.3.1 【C】 执行手卫生规范，实施1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。 依从性监管。 2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。 3.医务人员手卫生知识知晓率达100%。 【B】符合“C”，并 重点科室能开展手卫生依从性和正确性监测，有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。 【A】符合“B”，并 医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%。 3.25.4有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。 3.25.4.1 【C】 有多重耐药菌医院感1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、医疗保健科室对染控制管理规范与程多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。 序，实施监管与改进。 2.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 (1)有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 (2)根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。 (3)有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯肠杆菌(CRE)、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)和铜绿假单胞菌（CRPA）的控制措施。 3.对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。 【B】符合“C”，并 1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，有相应的隔离措施和实施记录。细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。 2.有相关职能部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。 【A】符合“B”，并 1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性分析的需求。 3.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 3.25.5有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 3.25.5.1 【C】 有细菌耐药监测及预有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈，指导合理使用抗警机制，各重点部门应菌药物。 了解其前五位的医院【B】符合“C”，并 感染病原微生物名称有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。 及耐药率。 【A】符合“B”，并 临床重点部门负责人了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 3.25.6消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。 3.25.6.1 【C】 根据国家法规，结合本1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 院具体情况，制订全院2.有保障重点部门落实消毒与隔离制度，并执行，至少包含，但不限于： 和不同部门的消毒与(1)各重症监护病房（室）； 隔离制度。 (2)新生儿室/病房； (3)分娩室/产房； (4)手术室（含门诊、住院、急诊）； (5)腔镜室； (6)感染性疾病科； (7)口腔科； (8)消毒供应室/中心；