安保[2012]34号 附件3：施工现场安全保证资料样表

（津建安表21）

施工方案变更表

施工企业： No： 工程名称 变更部门 施工单位 变更日期 年 月 日 变更主要内容： 设计变更人： 审核人： 建设单位负责人： 年 月 日： 年 月 日： 年 月 日 备 注

（津建安表22）

JL/C/S4.4.6-02-01

安全技术交底

施工企业： №： 工程名称 工 种 施工部位 交底时间 交 底 内 容 被交底人： 交底人： 安全员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日

（津建安表23）

式脚手架验收表

NO:

工程名称 架体种类 施工单位 架体高度 验收日期 架体总长度 施工负责人 验收项目 架体荷载 分段验收高度 参加验收人员 施工方案要求 验 收 情 况 验收意见搭设负责人 年 月 日 项目负责人 年 月 日 安全技术主管部门 年 月 日

（津建安表24）

工程名称 施工单位 安全检查记录

№：

检查时间 检查负责人 部 位