安保[2012]34号 附件3：施工现场安全保证资料样表

漏电保护 器编号 测试负责人 型号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 备 注 测试 日期 闸箱编号 参加测试人员 相线级 运行测试方式 安装日期 额定动作电流 运行动作情况 mA 试验人 按钮（周） 仪表（月） 漏电动作电流 漏电动作时间 （津建安表37）

JL/C/S4.4.6-02-06

电工日巡查维修记录

编号：

工程名称 施工单位 巡视人姓名 序号 巡 查 情 况 巡视日期 年 月 日 1 2 维 修 情 况 维修人： 年 月 日 电气负责人： 年 月 日 3 结 论 意 见 备 注

（津建安表38）

进场验收记录

机械编号： №： 工程名称 生产单位 项目经理 进场时间 施工单位 合格证号 参加验收人员 序 项目 有 关 1 资 料 各 类 2 部 件 动 力 3 系 统 安 全 4 装 置 5 其它 验 收 结果 验 收 情 况 设备负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日

（津建安表39）

物料提升机安装验收记录

机械编号： NO： 工程名称 安装高度 项目经理 锚固形式 施工单位 安装时间 参加验收人员 验收项目 施工方案要求 验收情况 基础 架体吊篮 安全装置 其它 验 收 结 果 安装负责人： 项目负责人： 电气负责人： 安技负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

（津建安表40）

外用电梯安装验收记录

机械编号： NO： 工程名称 电梯型号 项目经理 验收项目 施工单位 安装高度 参加验收人员 施工方案要求 验收情况