安保[2012]34号 附件3：施工现场安全保证资料样表

（津建安表1）

安全生产责任制考核表

施工企业：

工程名称： NO： 被考核人 职责范围 责任制考核内容 注：此项填写各岗位责任制考核内容 考 经审核 同志,能落实责任制内容,合格. 核 结 果 考核人： （津建安表2）

性别 年龄 职务（职称） 考核日期 责任制考核情况 年 月 日 责任目标考核表

№：

工程名称 施工单位 被考核人 序号 1 控制指标 2 安全达标 文明施工目标 3 （级别） 4 考核内容 注：目标分解责任人的考核内容在此栏填写 同志能达到责任目标要求。 考核 结果 考核单位（章）盖章 年 月 日

（津建安表3）

项目经理部 项目经理 考核日期 考核项目 伤亡事故 考 核 情 况 隐患整改及复查结果登记表

施工企业：

工程名称： №： 下达通知 日 期 通知编号 主要内容 被通知单位 复查时间 及结果 整改 负责人 填表人： 日期： 年 月 日

（津建安表4）

JL/B/S4.5.2/E4.5.3-01

隐患整改通知单

NO:

工程名称 检查日期 检查部门 参加检查人： 现场存在的问题： 落实整改负责人： 检查负责人： 年 月 日 年 月 日 施工单位 工程部位 检查形式 复 查意见 复查人： 年 月 日 （津建安表5）

JL/B/S4.5.2/E4.5.3-02