胸膜腔穿刺术与闭式引流

第十一章 胸膜腔穿刺术

胸膜腔胸膜之间存在的潜在性腔隙，其间有少量的浆液性液体起润滑作用，胸膜上分布有神经，有痛觉。多种原因均可引起胸膜腔内的积液，此时应行胸膜腔穿刺术。胸腔穿刺的目的是明确胸腔内有无气体、血液或其他积液，并明确气胸的压力、积液的性状等，抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀或通过穿刺给药等。胸腔穿刺术为胸外伤等常用的诊断和治疗手段之一，方法简单可靠。

一、适应证和禁忌证 （一）适应证

1．胸腔积液性质不明者，诊断性穿刺以确定积液的性质。 2．大量胸腔积液或气胸者，抽取积液或气体，以缓解压迫症状。 3．胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确诊断者。 4．脓胸或恶性胸腔积液，需胸腔内注入药物。 （二）禁忌证

1．出血素质，应用抗凝剂，出血时间延长，或凝血机制障碍者。 2．血小板计数＜50×109／L者，应在操作前先输血小板。 3．体质衰弱，病情危重，难以耐受操作者。

4．皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。 5．对麻醉药过敏。 二、术前准备

1．仪表端庄，衣帽整齐。

2．操作前应了解患者的基本情况，向病人或家属解释胸腔穿刺术的目的和必要性，取得充分理解与合作，征得患者及其家属的同意后在有创操作同意书上签字。

3．对精神过度紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg，或可待因0.03g。

4．用物准备 无菌胸膜腔穿刺包、无菌橡皮手套、无菌纱布和胶布、一次性无菌洞巾、蘸甲紫（龙胆紫）、2％利多卡因注射液或1％普鲁卡因（需做皮试）、2％碘酒或碘伏棉球、治疗盘、5ml注射空针、50ml注射空针、无菌收集瓶等。

三、操作方法

1．体位 椅上坐式（嘱患者骑坐椅上，面向椅背，椅背上放一布枕，两前臂交叉置于椅背布枕上，前额伏于前臂上）；床上坐式（床上放一小桌，桌上放

一布枕，两前臂交叉置于布枕上，头伏于交叉的双臂上）；半坐卧式（病人上身靠起，举起患侧上臂抱于枕部，以张大肋间，病重者或抽气时使用）。

2．选择穿刺点（图1-3） 胸膜腔积液穿刺应选择胸部叩诊实音最明显、语颤和呼吸音消失处进行，胸液多时一般选肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。如果是包裹性积液或少量积液，穿刺前应结合X线或超声检查确定穿刺方向与深度。胸膜腔积气的穿刺部位应选胸部叩诊鼓音处，通常取患侧胸前第2肋间锁骨中线稍外侧，以免误伤大血管或心脏。穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。

3．术者戴口罩及无菌手套，自内向外常规消毒皮肤，覆盖无菌洞巾，用胶布固定。

4．用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点处，自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

5．术者以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，右手将穿刺针从局麻穿刺点缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，示壁层胸膜被刺过，接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，以防进入空气，尔后取下注射器，将液体注入容器内计量或送检验，欲作细菌培养时，无菌试管口应先用酒精灯火焰消毒，注入抽出液体，用棉球塞好。根据需要抽液完毕后可注入药物。应用穿刺套管针慢慢抽出积液。操作中，术者应用左手或止血钳紧靠胸壁固定穿刺针，以防治穿刺针刺入过深损伤肺组织或位置方向改变，在胸腔内液气量较少时尤为重要（图4）。

6．穿刺完毕后，左手食指与中指固定穿刺皮肤，右手拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧休息。

7．整理用物。 四、注意事项

1．术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。叮嘱患者穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸或说话，必要时可让患者以手示意。不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。

2. 有靠近纵隔、心脏和大血管附近的局限性积液、积脓者；有严重肺气肿、肺大泡者；有增大的心脏、肝、脾附近穿刺者，应严格谨慎穿刺。

3．操作应选择在诊疗室进行，如因病情需要在病室后床旁进行，周围宜用

屏风遮蔽，限制室内人员数量，尽量减少室内人员走动。

4．严格遵守无菌操作规程，避免胸膜腔感染。

5．局部麻醉应充分，进针不可太深，确定进针深度后要固定好穿刺针，避免肺损伤，引起液气胸。操作中要夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。

6．一定沿下位肋骨的上缘进行穿刺，以免损伤肋间神经、血管。若开始抽出新鲜血性液体，应疑为误伤血管，则稍行退针，改变进针方向或拔出穿刺针改变穿刺部位。尽量避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

7．操作过程中应密切观察患者的反应，如出现持续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象，或有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止操作，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其他对症紧急处理。

8．一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50～100ml即可；治疗性抽液首次不超过800ml，以后每次不超过1000ml，以防一次大量迅速抽液后出现复张后肺水肿；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，为提高阳性检出率至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血、输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。

9．穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。对脓胸患者，抽脓或冲洗时，避免将脓液带入胸壁造成感染

10．恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体操作：于抽液500～1200ml后，先用利多卡因150mg＋生理盐水50ml注入胸腔；尔后将药物（如米诺环素500mg）加生理盐水20～30ml稀释后注入。嘱病人卧床，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布，24h后穿刺抽液。如用粗套管针穿刺安置胸液导管，则在适当排减胸液后注入上述药物，24h后接持续吸引装置，在11～30mmHg负压下持续抽吸24h，直至每日引流量＜150ml为止。

第十二章 胸腔引流管的放置和监护

胸腔闭式引流是胸外科一项应用较多的技术，它可以治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸、胸腔积液等。是重建维持胸腔负压，使血、液、气从胸膜腔内排出，平衡压力,预防纵隔移位，促进肺复张，恢复肺功能的一项重要操作。

一、适应证和禁忌证 （一）适应证

急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔手术后、气胸（特别是张力性）。 （二）禁忌证

一般无特殊的禁忌证，对结核性脓胸需慎重。 二、术前准备

1．仪表端庄，衣帽整齐。

2．操作前应了解患者的基本情况，向病人或家属解释胸腔置管引流的目的和必要性，取得充分理解与合作，征得患者及其家属的同意后在手术同意书上签字。

3．对精神过度紧张者，可于术前半小时给苯巴比妥钠100mg或地西泮（安定）10mg。

4．用物准备 无菌缝合包、无菌橡皮手套、无菌纱布和胶布、2％利多卡因注射液、2％碘伏或碘酒棉球、一次性无菌洞巾、一次性蘑菇头橡皮引流管或一次性胸腔用硅胶引流管、5ml注射空针、治疗盘、胸腔闭式引流瓶（圆形玻璃瓶或一次性塑料引流瓶）（图1-2）、生理盐水等。

三、操作方法

1．体位 患者取斜坡卧位，常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。

2．选择引流位置 手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定。胸腔积液时一般选腋中或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间(图3)。胸膜腔积气的引流部位通常取患侧胸前第2肋间锁骨中线处。

3．术者戴口罩及无菌手套，自内向外常规消毒皮肤，覆盖无菌洞巾，用胶布固定。

4．用2％利多卡因在选定引流处，自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注射器抽出液（气）证实无误后准备置管。

5．作延肋间作皮肤切口，用止血钳分开各肌层(两把钳子十字交叉钝性分