大气下陷证临床运用体会

大气下陷证临床治疗体会

405400 重庆市开县人民医院 江与良 关键词： 大气下陷证 治疗

近贤医家张锡纯宗《黄帝内经》之旨，参喻嘉言之说，结合自己的临床实践所创立并详细阐发的“大气下陷”理论，为典型中医急重症范畴，对临床颇具指导意义，唯其后极少有人对本证作深入研究与探讨，笔者在临证中有所领悟，遂不揣浅陋，约陈于下。

病例1：陈×：男，72岁，居民。2009年10月2日因反复咳喘20年，心悸，浮肿3年，加重20天入院；刻诊：呼吸急促，双目无神，面目及双下肢浮肿，四肢厥冷，唇舌紫暗，舌苔厚腻，脉微细弱，小便短少，大便秘洁难解，虚坐努责，胸片示：慢支炎，肺气肿，肺心病。T：37℃，P:118次/分，R:28次/分，RP:110/70mg，此证属大气下陷，脾肾虚极，水固三焦之危侯，而以大气下陷为根本，治宜力举大气以固本，补肾温阳以资化源，运脾利水以畅三焦，选张氏升陷汤加减：黄芪80g，茯苓30g，泽泻15g，红参、麦冬、五味各15g，枣皮、肉桂、干姜各10g，枳壳、法夏、葶苈各15g，玄明粉10 g（另包，便通即停）；吸氧、静滴氨茶碱﹑头孢替唑，服药四剂，肿消喘平，继用黄芪50g，麦冬、五味、桂枝、茯苓、枳壳、木瓜、法夏各10g，甘草5g，煎服，改用美喘清25ug，Bid善后。

病例2：张×：男，84岁，2010年6月8日初诊，患“冠心病、快速房颤，全心衰”10年，近日加重，心悸、气促、胸闷，不能活动，尿少，刻诊：唇甲紫绀，语声低微，全身浮肿，腹胀，脾大，舌

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质紫暗，脉细弱无力，节律不齐，ECG示：心肌缺血，快速房颤，HR:130-140次/分，院外曾用速尿，消心痛等治疗，证属：大气下陷，真阳亏乏，脾不运湿，三焦不利，治宜升举大气，温阳运脾，升陷汤加减：黄芪80g,红参20g，麦冬30g，白术20g，茯苓、丹参各20g，瓜壳、法夏、枳壳各10g，浓煎，日一剂；吸氧，低盐饮食，救心丸3粒，tid；5剂后尿量增加，浮肿减轻，心悸、气促缓解，能轻微活动，HR：85-90次/分，继用黄芪50g，红参、麦冬各10g，葛根、丹参、泽兰、茯苓各15g，枣皮、山药各12g， 肉桂6g，续服2月调理善后。

体会：大气下陷证属典型中医急重证范畴，临床屡见不鲜，临床表现多种多样，常可涉及多系统疾病(如肺心病、冠心病等)后期，与现代医学呼衰、心衰，休克相似，但只要辩证准确，应用升陷汤加减往往可获得较好疗效。

1.临床表现：张氏说“其病之现状，有呼吸短气者，有心中怔忡者，有淋漓大汗者，有神昏健忘者，有寒热往来者，有胸中满闷者，有努力呼吸似喘者，有咽干作渴者，有二便不禁者，有癃闭身肿者，有张口呼气外出而气不上达，肛门突出者”。结合现代医学，大气下陷证涉及多个系统疾病，如咳嗽、哮喘、心绞痛、心肌炎、纽血、大小便失禁、脱肛、神经衰弱，倒经、崩漏等，脉象常见沉迟微弱，关前尤甚，或见六脉不全等。

2.病机与治法：张氏所言之大气实为胸中宗气，大气下陷之实质是宗气重亏，不司其职，下沉气街，气虚不能升腾则下沉；宗气既沉，

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则一难于走息道而行呼吸，二难于贯心脉而行气血，前者表现为气短不足以息，努力呼吸似喘等呼吸衰竭的表现；后者表现为心累心悸，胸闷，或神昏，脉沉迟微弱等心失所主的征象，此为大气下陷证的主要病机；但中焦脾不运化，三焦水道不畅，下焦精亏，元气不足，与大气下陷亦密切相关。大气既陷，益气举陷固为主要治疗大法，然脾为升降之枢，气血生化之源；三焦为元气之别使；肾藏元精，为诸气之本始。欲大气复升，一需有生化之源，当赖脾肾，二需水道通畅，则赖三焦与中土。因此，升举大气必兼补肾、运脾，疏畅三焦。补肾宜填精或兼温化，不废清补；运脾当施芳燥，不忘理气；三焦之治宜利浊水以通胸阳，并去燥结。

3.方药：张氏治陷首选升陷汤加减，重用黄芪，常择柴胡、升麻、桔梗。笔者认为，脾乃升降之枢，三焦为水气运行之道路，二者顿乏，大气既陷，柴、升、桔安能奏效？如用运脾、疏通三焦之法，肿者予茯苓、泽泻类;秘者用大黄、芒硝等；湿困施陈皮、苍术辈；再用补肾法鼓动肾气，填精予熟地栆皮首乌；温化选桂附等，则大气之升有源，不必拘于柴、升、桔梗。

4.结滞可泻：张氏认为大气下陷者属虚，故行、消、破、利、下诸泻法皆为不宜。见之临床，大气下陷证有兼气郁、湿热、水停、燥结者。因脾不运化，三焦水道不利；肺为水之上源，且与大肠相表里；肾司二便，又主水液，皆与水停、燥结有关，故此二兼证在大气下陷证更为常见。如水既内停，不利水湿何以通三焦？燥结既成，不去之怎能平升降？《内经》曰：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，

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则无以生长化收藏”，凡“隔塞闭绝”者，必“去宛陈莝”，以恢复正常的升降出入，达到邪去正安的目的。若只补不攻，则恐 “其气未胜而邪已交驰横鹭而不可制矣”（《儒门事亲》）。上述2病案，均佐利水湿，泻燥结，皆获良效，只要泻之得当，大气下陷者不必禁忌泻法。

作者简介

江与良：重庆市开县人民医院呼吸科主任，副主任医师，成都中医药大学临床学院毕业，重庆市中医学会内科专委会委员；“开县十大名医”，“开县十大杰出青年”，开县司法鉴定专家组成员；《河北中医》特约通讯员，并获“全国特色名医”称号，曾在重庆医科大学附一院呼吸科进修学习一年，在国家、省级刊物发表论文20余篇，擅长支气管哮喘、慢支炎、肺气肿、肺心病、呼吸衰竭、肺炎、肺结核、各种咯血（支气管扩张等）、胸膜疾病（气胸、胸膜炎等）、肺癌、肺栓塞，间质性肺病等中西医结合临床诊疗工作。

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