委托、被委托药品储存、配送业务申请书

附件1

受理编号：

委托、被委托药品储存、配送业务申请书

申请单位：（加盖公章）

填报日期： 受理部门： 受理日期：

表一

企业基本情况表

（委托药品储存、配送的药品经营企业填写）

申请单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 企业名称 注册地址 开办时间 《药品经营许可证》编号 《药品经营质量管理规范认证证书》编号 法定代表人 质量负责人 经营方式 经营范围 仓库地址 仓库面积 申请委托范围 被委托 企业名称 被委托企业注册地址（住所） 联系人 联系电话 许可证或营业执照编号 年 月 日 发证日期 发证日期 上年度药品 销售额（万元） 年 月 日 年 月 日 企业负责人 质量管理机构负责人 有效期 有效期 年 月 日 年 月 日

表二

申报材料目录

（委托药品储存、配送的药品经营企业）

编号 1 2 3 4 学历情况） 材料内容 《药品经营许可证》复印件（包括分支机构） 《药品经营质量管理规范认证证书》复印件 企业情况简介 企业人员情况（包括质量管理、验收、养护人员职称/备注 信息化管理情况（网络及单据处理、与被委托方建立信5 息平台情况） 6 7 8 委托合同 质量保证协议书 质量管理制度、记录目录 注：以上材料均需加盖企业公章

表三

企业基本情况表

（被委托药品经营企业填写）

申请单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 企业名称 注册地址 开办时间 《药品经营许可证》编号 《药品经营质量管理规范认证证书》编号 法定代表人 质量负责人 经营方式 经营范围 仓库地址 仓库面积 委托企业名称 委托企业 注册地址 联系人 自有/租用 运输车数量 联系电话 年 月 日 注册资金 （万元） 发证日期 发证日期 年 月 日 年 月 日 企业负责人 质量管理机构负责人 其中冷藏车数量 经营许可证 编号 上年度药品销售额（万元） 有效期 有效期 年 月 日 年 月 日