全国大学生护理技能大赛竞赛模拟题及答案（四）

全国大学生护理技能大赛竞赛模拟题及答案（四）

1. 女性，30岁。不慎发生交通事故，撞击到左上腹，被急送到医院，刚住院时腹部偶有胀痛，生命体征正常。2天后用力排便，突然出现腹痛、面色苍白、出冷汗；检体：体温38.5℃，脉搏120次／分钟，血压80/50mmHg，呼吸40次／分钟，腹部有明显压痛、反跳痛和移动性浊音；腹部穿刺抽出不凝血。诊断为脾破裂。

问题一：请按照轻重缓急对该患者列出主要的护理问题，不少于4个。（5分）

问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要的护理措施不少于4项。(5分）

参考答案

（一）主要的护理问题 1.体液（血容量）不足 2.疼痛 3.体温升高 4.恐俱、焦虑

5.有腹腔内感染的危险 （二）首优护理问题与护理措施 1.首优护理问题：体液不足 2.主要的护理措施

（1）取休克卧位，增加回心血量及改善脑血流量；

（2）扩充血容童；．快速建立2～3条有效的静脉输液通道、遵医瞩输血和平衡盐溶液；

（3）记录出入量：记录24小时出入量； （4）定时监测中心静脉压；

（5）观察患者神志、皮肤黏膜弹性及颜色、尿量、尿比重及颜色。 2.男性，65岁，文盲。因突发性上腹部疼痛伴恶心、呕吐、发热1天来医院就诊。病人于1天前晚饭后突然上腹部胀痛不适，初始呈阵发性，遂渐加重呈持

续性并向左侧腰背部放射，伴剧烈呕吐，呕吐物开始为胃内容物，后转为黄绿色液体和咖啡样物，总吐出物量约2000ml。查体：体温38℃，脉搏110次/每分，血压100/70mmHg；腹部稍隆起，腹部轻度紧张，无明显压痛及反跳痛。实验室检查：血淀粉酶567U/L，尿淀酶697U/L；血清脂肪酶l. 7U/L。诊断为急性胰腺炎。

问题一：按照轻重缓急对该患者列出主要护理问题，不少于4个。（5分） 问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要的护理措施不少于4项。(5分）

参考答案

（一）主要的护理问题 1.疼痛：腹痛

2.有血容量不足的危险 3.体温过高

4.潜在并发症：急性肾衰竭、ARDS等 5.知识缺乏 6.恐惧

（二）首优护理问题与护理措施 1.首优护理问题：疼痛：腹痛 2.主护理措施

（1）绝对卧床休息，协助病人弯腰、屈膝侧卧位，密切观察并防止坠床； （2）遵医嘱暂时禁饮食，行胃肠减压，并向病人及家属解释禁饮食的意义，做好口腔护理；

（3）用药护理：遵医嘱给予哌替啶等止痛药，注意观察用药前后疼痛的状况； （4）注意评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间； （5）指导患者进行深呼吸、听音乐等方法减轻疼痛。