客运专线铁路工程施工质量验收标准应用指南-薛吉岗2005

第三章 验收记录表格的编制 17

示例3.7

单位工程质量验收记录表

单位工程名称 ×××5号大桥 （DK168+988） 2004.05.18 2004.09.20 开 工 日 期 竣 工 日 期 施 工 单 位 ×××道桥工程公司 项目负责人 李实功 项目技术负责人 周纪树 项目质量负责人 陈致良 序 号 项 目 验 收 记 录 验 收 结 论 1 分部工程 共 4 分部 经查符合标准规定及设计要求 4 分部 共 10 项 经查符合要求 10 项 不符合要求 0 项 共核查、抽查 4 项 符合要求 4 项 不符合要求 0 项 共检查 5 项 评定为合格的 5 项 评定为差的 0 项 通过验收。 同意验收。 2 质量控制资料核查 齐全完整。 3 安全和主要使用功能核查 及抽查结果 符合要求。 4 观感质量验收 合格。 5 综合验收结论 施 工 单 位 ×××道桥工程公司 （公章） 单位负责人 李实功 2004年 09 月 25 日 监 理 单 位 ×××工程建设监理公司 （公章） 总监理工程师 孙坚礼 2004年 09 月 25 日 勘察设计单位 ×××勘测设计研究院 （公章） 项目负责人 钱设季 2004年 09 月 25 日 建 设 单 位 ×××铁路建设总指挥部 （公章） 项目负责人 赵甲方 2004年 09 月 25 日 验 收单 位

18 第三章 验收记录表格的编制

示例3.8

单位工程质量控制资料核查表

单位工程名称 施 工 单 位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ×××5号大桥 （DK168+988） ×××道桥工程公司 资 料 名 称 图纸会审、设计变更、洽商记录 工程定位测量、放线记录 原材料出厂合格证及进场检（试）验报告 施工试验报告 成品及半成品出厂合格证或试验报告 施工记录 工程质量事故及事故调查处理资料 施工现场质量管理检查记录 分项、分部工程质量验收记录 新材料、新工艺施工记录 份 数 4 5 25 35 9 31 核 查 意 见 符合要求。 符合要求。 符合要求。 符合要求。 符合要求。 符合要求。 核 查 人 付宗坚 付宗坚 付宗坚 付宗坚 付宗坚 付宗坚 ／ 1 44 ／ 符合要求。 符合要求。 ／ 付宗坚 付宗坚 ／ ／ ／ ／ ／ 结论：齐全完整。 施工单位项目负责人 总监理工程师 李实功 孙坚礼 2004年 09 月 25 日 2004年 09 月 25 日 注：核查人为验收组的监理单位人员。

第三章 验收记录表格的编制 19

示例3.9

单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表

单位工程名称 施 工 单 位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ×××5号大桥 （DK168+988） ×××道桥工程公司 项目 地（桩）基承载力试验 桩基承载力无损检测 混凝土表面裂缝检查 钢筋的混凝土保护层厚度检查 混凝土强度无损检测 渡槽、倒虹吸通水试验 交通涵排水系统功能试验 桥梁的动、静载试验 份 数 1 36 核查、抽查意见 符合要求。 符合要求。 符合要求。 符合要求。 核查、抽查人 付宗坚 付宗坚 付宗坚 付宗坚 15 15 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 结论：符合要求。 施工单位项目负责人 总监理工程师 建设单位项目负责人 李实功 孙坚礼 赵甲方 2006年 06 月 25 日 2006年 09 月 25 日 2006年 06月 25 日 注：1．核查、抽查项目由验收组协商确定。

20 第三章 验收记录表格的编制

示例3.10

单位工程观感质量检查记录表

单位工程名称 施 工 单 位 ×××5号大桥 （DK168+988） ×××道桥工程公司 质 量 评 定 合 格 差 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 项 目 名 称 质 量 状 况 墩台身混凝土表面平整，色泽均匀，外形整体轮廓清晰。 全桥整体基本平顺，梁缝基本均匀，梁体无明显的表面缺陷。 墩、台、塔 混凝土梁 钢梁涂装 明桥面 拱 部 斜腿刚构 斜拉索 检查设施 人行道和避车台 锥体护砌 √ √ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 配件齐全，联结牢固，涂装合格。 步行板平整、稳固，排列均匀。栏杆、扶手牢固顺直，涂装合格。 砌体选料得当，坡度顺直，无明显缺陷。 √ √ √ ／ ／ ／ 检查结论： 合格。 施工单位项目负责人 总监理工程师 建设单位项目负责人 李实功 孙坚礼 赵甲方 2006年 09 月 25 日 2006年 09 月 25 日 2006年 09 月 25 日