病案首页监管记录

病案首页填写缺陷分析及质控措施

目的：探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响 方法：通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。

结论：提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关

知识培训，加强其责任心和业务水平。

病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。 完整准确的填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。 一、 病案首页的功能和作用

1.为重要的医疗统计信息来源

病案首页是医疗、医疗统计、医院管理和临床医学研究的重要原始数据，其信息统计数据分析，可为医院的管理和决策提供依据。病案首页的信息资料也是国家统计信息的主要来源，集中的反映了我国的卫生状况，为国家卫生资源投入、管理及决策提供依据。

2.为医疗费用支付提供诊疗依据

包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、疾病商业保险以及职业病工商理赔等在内的医疗保险费用偿付，都需要严格、准确的病案信息，例如患者的姓名(现在要求实名制)、就诊时间、疾病诊断、住院费用及特殊检查治疗项目(如手术、输血、特殊检查及治疗)等信息都必须准确无误的填写，因为这些信息即是医疗付费的依据。

3.为司法办案、法律责任判定及伤残级别评定等提供证据性文件 病案是医务人员执行医疗行为的客观记录，能如实地反映患者病情的全部过程——病情轻重、伤残程度及丧失劳动能力程度等客观事实；病案首页是病案记录的缩影，是伤残鉴定、法律诉讼、医患纠纷等重要的证据性文件。故凡是涉及疾病伤害与医疗、健康等有关的司法案件，都需要确凿的就诊医疗事实为依据，这是判定法律责任必不可少的重要构成要件。

4.为临床实践、教学及科研积累提供临床实践的第一手资料

住院病案作为临床实践的工作记录，病案首页内容则是这个实践工 作记录的综合反映。正确的病案首页填写，才能准确地反映临床实践的客观过程，为临床科研研究提供客观的资料。 二、常见缺陷

1.患者基本信息填写不准确或错误

主要包括病案号，患者姓名、身份证号、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等患者个人基本信息的漏填或填写错误，不仅会影响病人信息的查询，也给病人出院后的社会基本医疗保险、商业保险及工商理赔等带来不必要的麻烦。

2.主要诊断的选择不规范、不正确

主要诊断的选择总原则在：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解，导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来医院治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。如：慢性阻塞

性肺部疾病急性加重期、肺源性心脏病心功能时代尝期。另由于医师对ICD-10编码及合并编码原则（当两个疾病或一个疾病有相关并发症，而此时有合并类目的编码就要选择合并编码作为主编码，不能将其分开编码）及复杂诊断的主要诊断选择原则等专业知识的缺乏，致使主要编码选择错误，如：上消化道出血、十二指肠溃疡，应选择合并编码，既十二指肠溃疡并出血为主要诊断。矽肺并I型呼衰，因呼衰不是矽肺的常规表现，而是疾病的一种严重后果，是疾病发展的一个阶段，故其主要诊断应为慢性呼衰，矽肺为次要诊断。 3.出院转归填写不正确

由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能准确领会，导致出院转归填写错误。出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。如胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消失但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失，但功能受损，故转归为好转。 4.手术操作名称填写不完整

主要表现为未注明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素。如：经腹胆囊切除术，编码51.22；腹腔镜胆囊切除术，编码51.23；又如低位子宫下段剖宫产，编码是74.1；腹膜外剖宫产，编码74.2，古典式剖宫产，编码是74.0.若编码员未能在病案中准确的描述，将导致手术编码错误。 5.损伤和中毒的外部原因填写不准确

有的医师把损伤原因笼统的写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单的写成药物，而为详细记录药物名称。有的甚至漏填，影响医疗信息的准确性。

6.其他医疗信息漏填

如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、传染病、血型及输血情况等项目的漏填 三、缺陷控制措施

1.强化质量意识、法律意识和责任心，发放病案首页填写说明到各科室，并组织医务人员病案首页填写说明，使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据的影响，组织学习?医疗机构管理条例??医疗事故处理条例??执业医师法??病历书写基本规范?等法律法规和医疗规章制度，增强法规意识，从而在填写病案首页时更加仔细、认真和全面，减少缺陷的发生，提高病案数据质量。

2.组织ICD-10编码和主要诊断选择原则等专业知识学习，使临床医师掌握ICD-10编码的基本原则，提高主要诊断选择准确性和手术操作书写规范性。

3.严格落实病案四级质量控制管理制度

住院医师自查，科室质控员把关，科主任审查，做到不合格病案不出科；医务科定期或者不定期对运行病历进行抽查，病案室对终末质量进行检查。一旦发现问题病案及时通知相关责任人及科主任，并定期向病案管理委员会报告检查情况。

4.严格落实检查制度，对每月病案质量控制管理中出现的问题病案通报分析，并向医务科报告检查结果，对存在严重缺陷和缺陷较多的科

室和相关责任人进行全院通报，并给予经济处罚，促进病案首页质量的提高。