素质拓展学分申请表

许昌学院学生素质拓展学分申请表

学 院：电气（机电）工程学院 申请时间： 2015 年 5 月 13 日 性 姓 名 学 号 男 别 籍 政治面貌 团员 职 务 学生 贯 入学年份 2011 专 业 通信工程 联系电话 模块 E_mail 类别 A1拥护党的政策方针理论 A2理论学习培训、外出参会 活动 次数 0 0 0 0 2 2 2 4 院级 以上次数 0 0 0 0 2 2 2 4 0.5 0.6 学 分 合 计 A 素 质 拓 展 活 动 学 分 思想教育与 道德素养 A3好人好事 A4优良作风 A5文明创建 A6评优评先 B1公益活动 B2捐献、扶贫 B3志愿服务 B4公益岗位 B5实习实践 C1学术讲座（报告） B 社会实践与志愿服务 C 科学技术与 创新创业 C2科学技术 C3知识竞赛 C4创业活动 D D1通识教育及心理健康讲座 文化艺术与 身心发展 社会工作与 社团活动 D2新闻宣传 D3文艺创作 D4文体活动 D5身心发展 E1学生干部经历 3 1 3 3 0 21 3 1 3 3 0 21 2.9 1.8 E 社会工作与 社团活动 E2学生社团活动 E3社会工作 F1专业技能 F2其他 F 技能培训及其他 总 计 本人声明 本人声明以上信息真实无误，若有不实愿意承担一切责任和后果。 本人签字： 年 月 日 辅导员 签字： (签章) 班级认证 小组意见 院团总支认证意见 (签章) (签章) 校团委认证意见 校认证中心意见 备 注 (签章)