登高证（高处安全作业证）标准格式(据GB30871-2014)

xxxxxx 有限公司高处安全作业证

申请单位作业时间

申请人

作业证编号

自 年 月 日 时 分始，至 年 月 日 时 分止

作业地点 作业内容 作业高度 作业单位

作业类别 监护人

作业人

涉及的其他特殊作业

危害辨识 序号

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩戴合格的安全帽

作业人员佩戴安全带，安全带高挂抵用 作业人员携带有工具袋及安全绳

作业人员佩戴： A. 过滤式防毒面具或口罩 B. 空气呼吸器 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子、绳子符合安全规定

石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求

作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固

采光、夜间作业照明符合作业要求， （需采用并已采用 / 无需采用）防爆 灯

30 米以上高处作业配备通讯、联络工具 其他安全措施：

编制人：

实施安全教育人

生产单位作业负责人意见

签字：

作业单位负责人意见

签字：

审核部门意见

签字：

审批部门意见

签字：

完工验收

签字：

安全措施 确认人

年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分