二甲评审自查自评表（护理部） - 图文

程。 四、护理安全管理

评审标准 评审要点 评审方法 5．4．1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 5．4．1．1 【Ｃ】 查完善的组织资料、明确职责和年度计划。 有护理质量与安1．在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成全管理组织，职责合理、职责明确。 明确，有监管措2．有年度护理质量工作计划。 施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 护理部明文规定有专职人员负责护理质量考1．护理质量与安全管理委员会定期召开会议，。 核，定期质量反馈，按时质量督察。 2．护理质量工作计划落实到位。 3．设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对各科室有评价和指导意见，体现持续改进。 对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。 5．4．2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 5．4．2．1 【Ｃ】 查制度及制度落实符合程度，对未造成不良有主动报告护理1．实行非惩罚性制度，有护理人员主动报告的激励机制。 后果的事件无惩罚，有制度或实例可查 不良事件制度与2．有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。 激励措施。 3．有多种途径便于护理人员报告医疗安全（不良）事件。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 查网络建设和4位护理人员的知晓，追踪护1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统理部和科室登记的一致性 一管理。 2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 各层级按照不良事件报告例数与国家基准差1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。 异不大 2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

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5．4．3有护理不良事件成因分析及改进机制。 5．4．3．1 【Ｃ】 查分析资料和教育资料。 有针对不良事件1.护理不良事件有成因分析和讨论。 案例成因分析及2.定期对护士进行安全警示教育。 讨论记录。 3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 提供通过不良事件案例成因分析结果对制度1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。 流程改进的案例。 2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对修订后的工作制度流程有进一步的追踪。 1．修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2．对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 5．4．4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。（一下几点参照网络上面归纳总结，仅供参考） 【Ｃ】 查资料及2个科室4位患者落实情况 1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。 2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。 5.4．4.1对患者3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 进行风险评估，主4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 动向高危患者告5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，知跌倒、坠床风主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如险，采取有效措施警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。 防止意外事件的6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 发生。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 至少每个季度有统计分析资料，评估率符合 1．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 标准。 2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。 100%。 5.4．4.2有患者【Ｃ】 查资料。 30

跌倒、坠床等意外有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 事件报告制度、处【Ｂ】符合“Ｃ”，并 查护士的知晓情况。 置预案与工作流患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。 程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 提供根据分析有进一步防范措施的工作。 根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。 【Ｃ】 查资料及2个科室4位病人落实情况。 1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 2．有压疮诊疗与护理规范。 5．4.4.3有压疮3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。 风险评估与报告【Ｂ】符合“Ｃ”，并 查护理部督导记录及改进情况。 制度，有压疮诊疗1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 及护理规范。 2．对发生压疮案例有分析及改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 高危患者入院时压疮的风险评估率100%，年1．持续改进有成效。 度改进有成效。 2．高危患者入院时压疮的风险评估率100%。 【Ｃ】 查资料及护士的执行情况。 1．有预防压疮的护理规范及措施。 5.4.4.4落实预防2．护理人员掌握操作规范。 压疮的护理措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 查护理部督导记录及改进情况。 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 非预期压疮事件发生为零。 落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。 【Ｃ】 查资料及2个科室4位病人落实情况。 5.4.4.5有管路滑1．有管路滑脱风险评估与报告制度、工作流程。 脱风险评估与报2．有管路滑脱护理规范。 告制度，有护理规3．高危患者入院时的风险评估率≥90%。 范。 4．护理人员掌握工作规范。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 查护理部督导记录及改进情况。 1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 31

2．对发生管路滑脱案例有分析及改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．持续改进有成效。 2．高危患者入院时管路滑脱的风险评估率100%。 5．4．5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 【Ｃ】 1．有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 5．4．5．1执行2．有护理技术操作培训计划并落实到位。 临床护理技术操3．护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见作常见并发症的技术操作及并发症预防措施及处理流程。 预防及处理指南。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范” 相关要求 的手册发至对应岗位的人员。 2．主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范 2．对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 高危患者入院时管路滑脱的风险评估率100%，年度改进有成效。 1.查临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 2.查考核情况。 3.现场提问4位护士的掌握情况。 查手册及考核记录。 护士按照规范正确执行，护理部有评价与改进的记录 5．4．6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。 5．4．6．1 【Ｃ】 查资料和随机2位护士的掌握情况。 有重点环节应急1．有重点环节应急管理制度。 管理制度，有紧急2．对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、意外情况的应急安全管理等有应急预案。 预案及演练。 3．相关岗位护理人员均知晓。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 查培训资料及现场护士防护执行情。 1．应急预案有培训或演练。 2．护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。 32