2009陕西省建设工程工程量清单计价规则(A4)

序号 签证及索赔项目名称 计量单位 数量 单价（元） 合价（元） 索赔及签证依据 － － 本页小计 合 计 注：签证及索赔依据是指经双方认可的签证单和索赔依据的编号。

费用索赔申请（核准）表

工程名称： 专业： 编号：

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致： （发包人全称） 根据施工合同条款第 条的约定，由于 原因，我方要求索赔金额（小写） 元，（大写） 元，请予核准。 附：1. 费用索赔的详细理由和依据： 2. 索赔金额的计算： 3. 证明材料： 承包人（章） 承包人代表 年 月 日 复核意见： 根据施工合同条款第 条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核： □不同意此项索赔，具体意见见附件。 □同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价工程师复核。 监理工程师 年 月 日 复核意见： 根据施工合同条款第 条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核，索赔金额为（小 写） 元，（大写） 元。 造价工程师 年 月 日 审核意见： □不同意此项索赔。 □同意此项索赔，与本期进度款同期支付。 发包人（章） 发包人代表 年 月 日 注：1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。

2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。

现场签证表

工程名称： 专业： 编号：

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施工部位 日 期 致： （发包人全称） 根据 （指令人姓名） 年 月 日的口头指令或你方 (或监理人) 年 月 日的书面通知，我方要求完成此项工作应支付价款金额为（小写） 元，(小写) 元， 请予核准。 附：1. 签证事由及原因： 2. 附图及计算式： 承包人（章） 承包人代表 年 月 日 复核意见： 你方提出的此项签证申请经复核： □不同意此项签证，具体意见见附件。 □同意此项签证，签证金额的计算，由造价 工程师复核。 监理工程师 年 月 日 复核意见： □此项签证按承包人中标的计日工单价计算，金额为(小写) 元，（大写） 元。 □此项签证因无计日工单价，金额为（小写） 元，（大写） 元。 造价工程师 年 月 日 审核意见： □不同意此项签证赔。 □同意此项签证，价款与本期进度款同期支付。 发包人（章） 发包人代表 年 月 日 注：1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。

2.本表一式四份，由承包人在收到发包人（监理人）的口头或书面通知后填写，发包人、监理人、造价咨询人、

承包人各存一份。

工程款支付申请（核准）表

工程名称： 专业： 编号：

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致： （发包人全称） 我方于 至 期间已完成了 工作，根据施工合同 的约定，现申请支付本期的工程款额(小写) 元，(大写) 元，请予核准。 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 名称 累计已完成的工程价款 累计已实际支付的工程价款 本周期已完成的工程价款 本周期完成的计日工金额 本周期应增加和扣减的变更金额 本周期应增加和扣减的索赔金额 本周期应抵扣的预付款 本周期应扣减的质保金 本周期应增加或扣减的其他金额 本周期实际应支付的工程价款 金额（元） 备注 承包人（章） 承包人代表 年 月 日 复核意见： □与实际施工情况不相符，修改意见见附件。 □与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。 监理工程师 年 月 日 审核意见： □不同意。 □同意，支付时间为本表签发后的15天内。 发包人（章） 发包人代表 年 月 日 注：1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。

2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。

复核意见： 你方提出的支付申请经复核，本周期已完成工程款额为(大写) 元，（小写） 元，本期间应支付金额为（大写） 元，（小写） 元。 造价工程师 年 月 日 5.2 表格使用规定

5.2.1 工程量清单与计价采用统一格式。

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