给药错误不良事件分析报告(一季度)

给药错误事件分析

一、给药错误上报情况

2016年第一季度共上报给药错误不良事件9例，其中一月份3例，二月份4例，三月份2例。

二、给药错误基本情况（见表1）

表1 2016年第一季度给药错误不良事件基本情况

项目 班次 时段 内容 白班 夜班 工作日 周末 用药中 用药后 其他 责任人 护士长 同事 医生 家属 病人 例数 8 1 5 4 5 3 1 4 4 1 0 0 0 百分比 % % % % % % % % % % 0% 0% 0% 发现时机 发现人员

班次：白班发生率高于夜班

时段：工作日发生率高于周末

发现时机：用药中高于用药后

三、给药错误事件引起的不良后果

从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表2。

表2 2016年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计

项目 内容 无症状 生命体征改变 患者症状体征 过敏反应 发热 肝肾功能损害 不明显 病程/住院时间延长 对原患疾病影响 病情加重 出现显著伤残或死亡 0 0 0% 0% 例数 7 2 0 0 0 9 0 百分比 % % 0% 0% 0% 100% 0% 停药 处置措施 换药 给予相应治疗药物 3 3 3 % % %

四、给药错误原因分析

在质控中心设计不良事件上报信息时，应用系统分析法将不良事件发生的原因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素，在给错药物一般情况统计中，患者基本都是清醒、合作病人，不是造成给药错误的主要原因，因此原因分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。

（一）护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（见下图）

图 给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较

（二）护士因素分析

在上报信息中，与发生给药错误相关的护士因素占主要比例，且护士因素涉及到的分支因素较多，各分支因素之间有并列存在的现象，因此各分支因素统计总数为20人次，其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点因素（见下图）。

图1 给错药物护士因素分析